CHECK LIST EVALUASI INFORMED CONSENT

Nama : Umur: Alamat : No. Reg :

NO PERTANYAAN ADA TIDAK KETERANGAN

ADA
1. Nama penanggung jawab
2. Umur
3. Jenis Kelamin penanggung jawab
4. Alamat penanggung jawab
5. Hubungan dengan pasien
6. Pilihan Menyatakan
7. Nama pasien
8. Umur pasien
9. Jenis kelamin pasien
10. Alamat
11. Tanggal Informed Concent
12. Tanda tangan dan nama petugas
13. Tanda tangan dan nama saksi
14. Tanda tangan penanggungjawab/pasien
Jumlah Lengkap /
Tidak Lengkap

CHECK LIST EVALUASI INFORMED CONSENT

Nama : Umur: Alamat : No. Reg :

NO PERTANYAAN ADA TIDAK KETERANGAN

ADA
1. Nama penanggung jawab
2. Umur
3. Jenis Kelamin penanggung jawab
4. Alamat penanggung jawab
5. Hubungan dengan pasien
6. Pilihan Menyatakan
7. Nama pasien
8. Umur pasien
9. Jenis kelamin pasien
10. Alamat
11. Tanggal Informed Concent
12. Tanda tangan dan nama petugas
13. Tanda tangan dan nama saksi
14. Tanda tangan penanggungjawab/pasien
Jumlah Lengkap /
Tidak Lengkap