LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN IDENTIVIKASI PASIEN

Reagen :
Inisial pasien :
No. RM :
Tanggal/waktu :
Petunjuk pengisian : berilah tanda “pada kotak pilihan pelaksanaan kegiatan

observasi
No. Kegiatan
dilaksanakan Tidak dilaksanakan
1 Mengucapkan salam
2 Menyebutkan nama dan unit kerja
3 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
rencana tindakan yang akan dilakukan
4 Melakukan konfirmasi identitas pasien
5 Meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal
lahir
6 Mencocokkan identitas yang disebutkan pasien
dengan identitas pada gelang identitas [pasien
7 Melakukan tindakan yang direncanakan kepada
pasien
8 Mengucapkan terima kasih
jumlah
%