Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :
CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN PADA PENGAMBILAN
SAMPLE DI LABORATORIUM

Jenis Tindakan :
Tanggal :

Checklist
No
PETUGAS
1 Verifikasi identitas pasien pada blanko rujukan internal
2 Verifikasi identitas pasien sesuai KTP
3 Verifikasi tempat penampungan spesimen sesuai identitas pasien
4 Verifikasi alat dan bahan
5 Verifikasi prosedur yang akan dilakukan

PETUGAS

( )