FORMULIR PENYAMPAIAN TENTANG INFORMASI TENTANG

PILIHAN TEMPAT RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Hub Dengan pasien :

Dengan ini menyatakan setuju terhadap

Nama :

No RM :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Diagnosa :

Di rujuk ke RS :1. RS Pameungpeuk 4. RS Nurhayati

2. RS TNI Guntur 5. RS Anisa queen
3. RS dr Slamet

Garut,.....................
Saksi Saksi yang membuat
Petugas l Petugas ll persetujuan

................................. .................................. ..............................