Nama Pengguna :

Nomor Polisi :
Tanggal Pengecekan :

CHECK LIST MOBIL OPERASIONAL

NO BAGIAN PENGECEKAN. BAIK RUSAK KETERANGAN
1Surat Surat Kendaraan.
2STNK Mobil.
3Safety Belt.
4Safety Air Bag.
5Tool Kit.
6Ban Cadangan.
7Body Luar Mobil.
a. Body samping kanan.
b. Body samping kiri.
c. Body Depan.
d. Body Belakang.
8 Kursi Penumpang.
9 Bagasi Mobil.
10 Mesin.
11 Cahaya.
12 AC / Pendingin.
13 Lampu Depan.
14 Lampu Belakang / stop.
15 Lampu riting.
16 Lampu Mundur.
17 Wiper.
18 Rem.
19 Perseneling.
20 Ban.
21 Speedometer
22 Baterai / Aki.
Keterangan tambahan (kondisi mesin dll) :

Rencana perbaikan :

Driver Koordinator Mengetahui

(...............................) (...............................) (............................)

*Form Checklist harus diisi sesuai apa adanya.

*Setiap perbaikan mobil harus didasarkan pada keadaan di form checklist ini
*Pemalsuan laporan akan ditindak tegas dan dianggap sebagai penipuan.
*Pengiriman foto dan checklist wajib 1 minggu sekali.