YAYASAN PENDIDIKAN RAUDHATUL ATHFAL

AL-MUTTAQIN
DESA RINTIS – KECAMATAN SILANGKITANG
KABUPATEN LABUHAN BATU SELATAN

SURAT PENGANTAR

Nomor : 021/YPAM-DR/2018

Lampiran : 1 Set

Hal : Laporan Pertanggungjawaban

Dana BOP periode Januari s/d Desember 2018

Kepada : Kepala Kantor Kementerian Agama

Di :

Tempat

Assalamu’alaikum wr.wb

Dengan Hormat,

Bersama dengan ini, kami sampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana bantuan
operasional RA AL-MUTTAQIN periode Januari sampai dengan Desember 2018 sebagaimana terlampir.
Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum wr.wb

Rintis, September 2018

Kepala Sekolah RA Al-Muttaqin

PUTRI ARNAZ NASUTION, S.Pd

Tembusan :

1. Yayasan RA AL-MUTTAQIN
2. Ka kanwil Sumatera Utara
3. Pertinggal
 YAYASAN PENDIDIKAN RAUDHATUL ATHFAL
AL-MUTTAQIN
DESA RINTIS – KECAMATAN SILANGKITANG
KABUPATEN LABUHAN BATU SELATAN

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lembaga : RA AL-MUTTAQIN

2. Nama pimpinan lembaga : PUTRI ARNAZ NASUTION,S.Pd
3. Alamat lembaga : RINTIS
4. Nama bantuan : Bantuan Operasional Pendidikan

Berdasarkan Surat Keputusan No 01/PPK/PENMAD/2017dan Perjanjian Kerja Sama Nomor

775/PPK.04/PENMAD 2017 , telah menerima Bantuan Operasional dengan nilai nominal sebesar
Rp. 15.600.000 ( Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ).

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya sampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan
sebagai berikut :
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp, 15.600.000 ( Lima Belas Juta
Enam Ratus Ribu Rupiah ).
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan : Rp, 15.600.000 ( Lima Belas Juta
Enam Ratus Ribu Rupiah ).
c. Jumlah total sisa dana : -
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Operasional Pendidikan Berdasarkan
Perjanjian Kerja Sama Tersebut di atas.

Berdasarkan hal tersebut diatas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan sebesar

Rp, 15.600.000 ( Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah ). telah kami simpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar ( - ) sebagaimana Bukti Penerimaan
Negara (BPN) terlampir.
3. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional ini kami buat dengan sesungguhnya
dan penuh tanggung jawab.

Rintis, September 2018

Kepala RA

PUTRI ARNAZ NASUTION,S.Pd

 YAYASAN PENDIDIKAN RAUDHATUL ATHFAL
AL-MUTTAQIN
DESA RINTIS – KECAMATAN SILANGKITANG
KABUPATEN LABUHAN BATU SELATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lembaga : RA AL-MUTTAQIN

2. Nama Pinpinan Lembaga : PUTRI ARNAZ NASUTION,S.Pd
3. Alamat Lembaga : Jln. Besar Desa Rintis
4. Nama Bantuan : BANTUAN OPERASIONAL PENDIDIKAN

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 01/PPK04/PENMAD/2017 dan Perjanjian Kerja Sama

Nomor 775/PPK.04/PENMAD 2017.Mendapatkan Bantuan Operasional Pendidikan sebesar
Rp.15.600.000 (Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai Dengan bulan Desember 2017 telah menerima pencairan Tahap Ke dengan nilai
nominal sebesar Rp 15.600.000 (Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah)) dengan rincian
penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 15.600.000 (Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu
Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 15.600.000 (Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu
Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana :-
2. Presentase jumlah dana bantuan operasional 100% yang telah digunakan adalah sebesar
Rp 15.600.000 (Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah).
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional pemerintah.
6. Apabila dikemudia hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rintis, September 2018

Kepala RA AL-MUTTAQIN

PUTRI ARNAZ NASUTION,S.Pd

 YAYASAN PENDIDIKAN RAUDHATUL ATHFAL
AL-MUTTAQIN
DESA RINTIS – KECAMATAN SILANGKITANG
KABUPATEN LABUHAN BATU SELATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 021/YPRA-AM/2018

Pada hari ini Senin tanggal 10 bulan September tahun 2018 yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : PUTRI ARNAZ NASUTION, S.Pd
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat : RINTIS
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : Drs.H. Soritua Harahap,M.M
NIP : 19680506 199603 1 001
Jabatan : PPK Sakter Kepala Bidang Pendidikan Madrasah
Alamat :
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA :
dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Laporan
Pertanggungjawaban dana Bantuan Operasional Pendidikan sesuai dengan Surat Keputusan
Nomor 01/PPK04/PENMAD/2018 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor775/PPK.04/PENMAD
2018.
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian
sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang diterima : Rp 15.600.000 (Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah)
b. Jumlah total dana yang diterima : Rp 15.600.000 (Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana :-
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Operasional
Pendidikan sebesar Rp Rp 15.600.000 (Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah).
4. Telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
Pemeriksaan aparat pengawasa fungsional.
5. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional Pendidikan dengan
nilai sebesar Rp Rp 15.600.000 (Lima Belas Juta Enam Ratus Ribu Rupiah).
6. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar( ... )sebagaiman
Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para
Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala RA AL-MUTTAQIN PPK Satker

PUTRI ARNAZ NASUTION,S.Pd Drs.H. Soritua Harahap,M.M

NIP.19680506 199603 1 001
 Formulir BOP – 11

Dibuat oleh Kepala Madrasah

Dikirim ke PPK

SURAT PERNYATAAN PENYIMPANAN DOKUMEN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : PUTRI ARNAZ NASUTION,SPd.

Jabatan : Kepala RA AL-MUTTAQIN

Alamat : Dusun Rintis – Desa Rintis

Kecamatan Silangkitang Kabupaten Labuhanbatu Selatan

Berdasarkan kuitansi bukti penerimaan No. 021/YPRA-AM/2017, yang disahkan oleh PPK
dengan ini kami nyatakan dokumen penggunaan Dana Bantuan Operasional Pendidikan Tahun 2018
dalam bentuk bukti-bukti pengeluaran, SK Kepala RA dan Dokumen lainnya,telah kami simpan di RA
sebagai bahan laporan Pertanggung Jawaban untuk dapat diperiksa oleh auditor fungsional umum.

Rintis, September 2018

Kepala RA AL-MUTTAQIN

PUTRI ARNAZ NASUTION,S.Pd.

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
DANA BANTUAN OPERASIONAL
RA AL-MUTTAQIN
PERIODE JANUARI S/D DESEMBER 2018

RA AL - MUTTAQIN

DUSUN RINTIS DESA RINTIS

KECAMATAN SILANGKITANG
KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN