SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASHARI

NIK : 1104032403690002

TTL : BLANG GELE/24-03-1969

Alamat : BLANG GELE

Pekerjaan : PEDAGANG

HP/Tlp : 082365474425

Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar untuk
KIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk KKS/Program Keluarga Harapan (PKH), dan atau Tidak
Terdata pada DTKS dari mahasiswa:

Nama : RIKA MAHYANI

NIK : 1104035301040005

TTL : BLANG GELE/13-01-2004

Alamat : BLANG GELE

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonomi;
2. Pendapatan kotor gabungan kami (orang tua/wali) di bawah Rp 1.000.000 rupiah);
3. Pendapatan kotor gabungan kami (orang tua/wali) dibagi jumlah anggota keluarga di
bawah Rp 1.000.000.rupiah);

Apabila dikemudian hari saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat
Pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi mengembalikan seluruh biaya hidup dan
biaya pendidikan yang telah diterima oleh anak saya ke perguruan tinggi Stikes Medika Nurul
islam sesuai dengan hukum dan ketentuan yang berlaku.
Mengetahui, .....,........................... 2022
Kepala Desa/Lurah
Hormat Saya,

Ttd & Stempel Ttd & materai

Rp 10000

………………………………..
........................................