SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

BISMILLAHIRROHMANIRROHIM
DEMI ALLOH

Yang bertanda tanga dibawah ini saya :

1. Nama : AMAL YANI

2. NIK : 6106154705930001
3. Tempat tanggal lahir : BONGKONG,07 – 05 – 1993
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Alamat : Dsn .Bukit Sagu
RT : 001
Desa : Bongkong
Kecamatan : Silat Hilir
Kabupaten : Kapuas Hulu
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Pekerjaan : Swasta
9. Kewarganegaraan : Indonesia

Menyatakan dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab bahwa

sampai saat ini status saya belum pernah menikah ( Perawan / Jejaka ).
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan
apabila dikemudian hari timbul akibat hukum dari keterangan ini, maka
saya bersedia diambil tindakan sesuai peraturan yang berlaku, Pasal 242
ayat 1 KUHP yang berbunyi : Barang siapa dengan sengaja memberi
keterangan palsu baik dengan lisan atau tulisan, oleh saya sendiri
maupun oleh kuasanya yang khusus ditunjuk untuk itu diancam
dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bongkong, 22 Januari 2020

Yang mebuat pernyataan
Materai
6000

AMALA YANI