SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Saprin Alimin, A.Md. Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Bokat, 19 Agustus 1989
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : DIII Keperawatan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Desa Tang, Kec.Bokat, Kab. Buol

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak akan mengajukan permohonan pindah /mutasi unit kerja selama masa kontrak.
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh satuan kerja/unit di lingkungan Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan KB Kabupaten Buol.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar sebagai
syarat pendaftaran Tenaga Kontrak Daerah dengan Perjanjian Kerja Pemerintah Kabupaten Buol.
Apabila dikemudian hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka saya
bersedia mengundurkan diri dan menerima sanksi.

Bokat, 06 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

Saprin Alimin, A.Md. Kep