Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA JAMBI

KECAMATAN ALAM BARAJO


KELURAHAN BAGAN PETE

SURAT KEMATIAN
Nomor : 474.5/ / BP/ T

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa


Nama : RAHIMA
Kelamin : Perempuan
Alamat : RT. 04 Kelurahan Bagan Pete
Agama : Islam
Umur : 41 Tahun
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 23 – 03 - 1976
Jam : 10’00 WIB
Di : Rumah di kenali besar

Disebabkan karena : Sakit

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya


Nama yang melapor : Aminah
Hubungan dengan yang mati : Saudara Kandung

Jambi, 06 – 04 – 2017
LURAH BAGAN PETE

Rts. ZALEHA. SE
NIP. 196210081985032003

Anda mungkin juga menyukai