PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN BALONGAN DESA SUDIMAMPIR LOR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474.3 /043 / III /2020/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sudimampir Lor Kecamatan Balongan
Kabupaten Indramayu:

Nama :
Tempat tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

Telah meninggal dunia pada:

Hari :
Jam : Wib
Tanggal :
Di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK/No.KK :
Alamat :
Hubungan pelapor dengan yang meninggal :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,dan akan
diadakan perubahan atau pembatalan jika terdapat kekeliruan.
Indramayu
KEPALA DESA SUDIMAMPIR LOR

ADE NANTO