KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3578270201086414
: MINGGUS AUGUSTHA Desa/Kelurahan : SIMOMULYO
Alamat : SIMO KALANGAN 11 Kecamatan : SUKOMANUNGGAL
RT/RW : 005/007 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60181 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MINGGUS AUGUSTHA 3578272208600001 LAKI-LAKI SURABAYA 22-08-1960 BUDDHA SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 GO,YENNY KUSUMA 3578276505680005 PEREMPUAN LUMAJANG 25-05-1968 KATHOLIK SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 GILBERT AURELIUS AUGUSTHA 3578271009010004 LAKI-LAKI SURABAYA 10-09-2001 BUDDHA SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 EDMUND AURELIUS, AUGUSTHA 3578272110040001 LAKI-LAKI SURABAYA 21-10-2004 BUDDHA SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 22-11-1999 KEPALA KELUARGA WNI - - AUW CHUNG NAM ALM CHAN FONG KIM
2 KAWIN TERCATAT 22-11-1999 ISTRI WNI - GO TWAN LIAM ALM OEI,JAUW LIAN ALM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - MINGGUS AGUSTHA GO,YENNY KUSUMA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - MINGGUS AGUSTHA GO,YENNY KUSUMA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 18-10-2023
PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

MINGGUS AUGUSTHA Dr. EDDY CHRISTIJANTO, Drs., M.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196807311988091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN