KARTU KELUARGA

No.5202090202084910
Nama KepalaKeluarga :RUSLAN EFENDI Desa/Kelurahan :MONTONG GAMANG
Alamat :MONTONG GAMANG Kecamatan :KOPANG
RT/RW : 003/- Kabupaten/Kota : LOMBOK TENGAH
KodePos :83553 Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 RUSLAN EFENDI 5202090205780003 LAKI-LAKI KUMBUNG 02-05-1978 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA 1 PEGAWAI NEGERI SIPIL AB
2 FEBRIANA TETRAYANI 5202084302820003 PEREMPUAN MANTANG 03-02-1982 ISLAM SD/SEDERAJAT WIRASWASTA B

3 ZALFA SALSABILA SAFA 5202095702050001 PEREMPUAN PRAYA 17-02-2005 ISLAM SLTP/SEDERAJAT TIDAK/BELUM BEKERJA A

4 ZHAFRAN HAMDAN SABIL 5202092404100001 LAKI-LAKI DUSUN LEWOK 24-04-2010 ISLAM SD/SEDERAJAT TIDAK/BELUM BEKERJA AB

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - HAJI HAMDAN INAQ ANA
2 KAWIN TERCATAT - ISTRI WNI - - AMIN INI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RUSLAN EFENDI FEBRIANA TETRAYANI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RUSLAN EFENDI FEBRIANA TETRAYANI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 21-01-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL

AMAT BAIQ ANITA NINDIANA, S.Sos

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP.
196605251986082005 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN