SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(Orangtua/Wali Calon Peserta Didik Baru)

SMA/SMK
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

FORMAT : 10
Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap Orang Tua : YULI SETIAWAN

2. Nama Calon Peserta Didik : ALVINO SETIANDRA PRAKASA
3. Alamat Rumah :
Kp/Jl : Kp.Sukamantri / Jl. Pajajaran I
RT/RW/Kelurahan : RT 01 /RW 01 Sukamantri
Kecamatan : Cisaat
Kabupaten/Kota : Sukabumi
Titik Kordinat : -6.922706, 106.900348
4. Nomor Kartu Kartu Keluarga : 3202291604100024
5. Nomor Telepon/Hand Phone : 085759907772
6. Jalur Pendaftaran : Jalur prestasi kejuaraan
7. Pilihan Sekolah (jumlah pilihan diisi sesuai ketentuan jalur)
Pilihan 1 : SMK N 1 KOTA SUKABUMI
Pilihan 2 : SMA N 1 KOTA SUKABUMI
Pilihan 3 : SMA N 1 CISAAT
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/ informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan PPDB ini
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB
adalah sesuai aslinya.
3. Bahwa saya tidak akan mengubah pilihan sekolah setelah data pendaftaran disetujui oleh
sekolah tujuan dan ditampilkan pada portal PPDB.
4. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak ,suap menyuap dan / atau
perbuatan yang melawan Hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar , maka saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik baru atau sanksi lain
menurut ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar , tanpa paksaan , dan dibuat dengan
sebenar – benarnya .

Sukabumi, Juni 2023

Yang membuat pernyataan,

Bermaterai 10.000

(……………………………………………………)