SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA DAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI CALON MAHASISWA

BARU
UNIVERSITAS NEGERI PADANG JALUR SNBP TAHUN 2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yono
Alamat : Tanjung gadang
Orang Tua dari
Nama : Viviana Dewi
Nomor SNBP : 424208833
Prodi diterima : PENDD. BHS INGGRIS
Menerangkan bahwa :

1. Foto/Scan raport asli yang diupload adalah BENAR raport asli anak kami yang
bernama Viviana Dewi.
2. Nilai yang diinput di PDSS adalah nilai yang tercantum pada raport asli, jika ada
perbedaan maka yang jadi acuan adalah nilai raport asli.
3. Penghasilan per bulan Orang Tua yang diperoleh dari pekerjaan adalah :
a. Ayah Penghasilan Utama : Rp. 1.000.000,00
Penghasilan Tambahan : Rp. 0,00
b. Ibu Penghasilan Utama : Rp. 0,00
Penghasilan Tambahan : Rp. 0,00
Total Penghasilan (Ayah+Ibu) : Rp. 1.000.000,00
4. Penghasilan tersebut merupakan penghasilan diperoleh dari pekerjaan Orang Tua
yang dicantumkan pada Borang Biodata anak kami tersebut di atas sebagai calon
mahasiswa Universitas Negeri Padang jalur masuk SNBP.
5. Tidak Memiliki kendaraan roda 4
6. Sumber air dari Sungai / Mata Air Gunung / Air Hujan dengan biaya perbulan Rp. 0
7. Jika ada data yang diisi/diupload pada PDSS maupun borang biodata ini tidak
sesuai dengan yang sebenarnya (mark up nilai raport atau pemalsuan data), maka
kami bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku yaitu : Anak kami
dibatalkan/diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Padang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
siapapun dan diberi materai untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, April 2024
Saya yang menyatakan,
Orang Tua/Wali

Materai
Rp.
10.000,-

Yono
Catatan:
Surat Pernyataan ini wajib dicetak, diberi materai, ditandatangani dan discan/difoto
kemudian diupload dilangkah ke 7