PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUKABU
KEC. AMBUNTEN
Jl. Masjid Baiturrahim Desa Bukabu Kec. Ambunten Kab. Sumenep
Kode Pos 69455

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Muhammad Syadali
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 17 Agustus 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Daleman Desa Bukabu Kec. Ambunten
Telepon/HP : 085955074129

Adalah Orang tua / Wali dari :

Nama Lengkap : Nurul Imaniyah
Tempat/Tangggal Lahir : Sumenep, 17 Mei 2011
NISN : 0113045600
NPSN : 20529717
Nama sekolah : SDN Bukabu
Alamat : Dusun Daleman Desa Bukabu Kec. Ambunten

Menyatakan :

1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi
Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Ambunten, 10 April 2023
Orang Tua/Wali

MUHAMMAD SYADALI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUKABU
KEC. AMBUNTEN
Jl. Masjid Baiturrahim Desa Bukabu Kec. Ambunten Kab. Sumenep
Kode Pos 69455

SURAT PERNYATAAN / PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : Nurul Imaniyah
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 17 Mei 2011
NISN : 0113045600
NPSN : 20529717
Nama sekolah : SDN Bukabu
Alamat : Dusun Daleman Desa Bukabu Kec. Ambunten
Telepon/Hp : 085955074129
Nama Orang tua / Wali : Muhammad Syadali

Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut :

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan
dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau
Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Ambunten, 10 April 2023
Menyetujui Yang menyatakan,
Orang Tua

MUHAMMAD SYADALI NURUL IMANIYAH

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUKABU
KEC. AMBUNTEN
Jl. Masjid Baiturrahim Desa Bukabu Kec. Ambunten Kab. Sumenep
Kode Pos 69455

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Saiful Saleh, S.Pd. M.Pd
NIP : 19650604 198703 1 015
Jabatan : Kepala Sekolah
Asal Sekolah : SDN Bukabu
Telepon/HP : 081805532999
menerangkan bahwa peserta didik atas nama;

No. Nama Lengkap NISN Kelas

1. Rizqo Maulidah 0119160054 5
2. Nurul Imaniyah 0113045600 5
3. Imroatul Hasanah 0121174607 5
4. Jazilatul Fajriyah 0121516211 4

1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari SDN Bukabu.

2. Mengikuti lomba Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD.
3. Data-data peserta didik yang telah didaftarkan pada sistem Pusat Prestasi Nasional
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
4. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti lomba Pusat Prestasi Nasional.
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Ambunten, 10 April 2023
Kepala SDN Bukabu

SAIFUL SALEH, S.Pd. M.Pd

NIP. 19650604 198703 1 015