DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUKABU
KEC. AMBUNTEN
Jl. Masjid Baiturrahim Desa Bukabu Kec. Ambunten Kab. Sumenep
Kode Pos 69455
Menyatakan :
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi
Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Ambunten, 10 April 2023
Orang Tua/Wali
MOH. TAUFIK
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BUKABU
KEC. AMBUNTEN
Jl. Masjid Baiturrahim Desa Bukabu Kec. Ambunten Kab. Sumenep
Kode Pos 69455
1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan
dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau
Panitia.
5. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali
bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Ambunten, 10 April 2023
Menyetujui Yang menyatakan,
Orang Tua
SURAT KETERANGAN
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Ambunten, 10 April 2023
Kepala SDN Bukabu