YAYASAN SYUBBANUL WATHON

SMA SYUBBANUL WATHON TEGALREJO

Jl. Pirikan – Grabag Km. 02 Girirejo Secang Magelang KP. 52195
No. Telp. 081312349663 Web. www.sma-sw.sch.id Email : info@sma-sw.sch.id

Kab. Magelang, Mei 20

Nomor : 075/A.01/SMA-SW/V/2021 Kepada

Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Provinsi Jawa Tengah
Perihal : Permohonan Penggantian Jalan Pemuda No. 134,
Blangko Ijazah SMA Syubbanul
Wathon di-
Tahun Pelajaran 2020/2021 SEMARANG

Kami laporkan dengan hormat bahwa blangko Ijazah yang kami

terima sesuai dengan jumlah siswa yang dinyatakan lulus dari satuan
pendidikan. Dalam pelaksanaan pengisian blangko Ijazah SMA Syubbanul
Wathon Kota/Kab .Magelang Tahun Pelajaran 2020/2021 terdapat kesalahan
sebagai berikut:
1. Terdapat kerusakan pada blangko ijazah robek pada sisi kanan
2. Kerusakan blangko Ijazah tersebut sebanyak 1 lembar, dengan rincian:
a. Peminatan MIPA: 1 lembar.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon penggantian blangko

Ijazah SMA Syubbanul Wathon dimaksud.
Bersama ini kami lampirkan:
1. Berita acara pemeriksaan kesalahan pengisian blangko Ijazah tahun
pelajaran 20../20... dari satuan pendidikan.
2. Laporan kronologi kesalahan pengisian blangko Ijazah oleh satuan
pendidikan.
3. Surat Keputusan Kepala Satuan Pendidikan tentang Pembentukan Panitia
Pengisian Blangko Ijazah SMA Tahun Pelajaran 20../20....
4. Surat pernyataan kesalahan pengisian blangko Ijazah (oleh Konseptor/
Penulis/Korektor), diketahui oleh kepala satuan pendidikan bermeterai
10000 rupiah.
5. Fotokopi blangko Ijazah yang rusak karena kesalahan penulisan.
6. Blangko Ijazah yang rusak karena kesalahan penulisan.

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa dan

atas perhatiannya, kami sampaikan ucapan terima kasih.

Kepala Sekolah,

..............................................
NIP. .......................................
Mengetahui
Ketua MKKS SMA Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten .............. Wilayah ...................

..................................... .......................................
NIP. .............................. NIP. ................................
 YAYASAN SYUBBANUL WATHON
SMA SYUBBANUL WATHON TEGALREJO
Jl. Pirikan – Grabag Km. 02 Girirejo Secang Magelang KP. 52195
No. Telp. 081312349663 Web. www.sma-sw.sch.id Email : info@sma-sw.sch.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEADAAN BLANGKO IJAZAH SEKOLAH

MENENGAH ATAS (SMA)
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini ................................ tanggal ....................................... bulan ..................... tahun

............................................ bertempat di ......................................, Jalan .................................. telah
dilakukan pemeriksaan keadaan blangko Ijazah SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 oleh:
1. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SMA ...................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................................................................
Selaku Sekretaris Panitia Pengisian Blangko Ijazah Tahun Pelajaran 20../20...
Alamat : ............................................................................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
dengan ketentuan:
1. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai "Para Pihak"
menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:
a. Bahwa PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan keadaan blangko Ijazah
SMA tahun pelajaran 2020/2021 dengan tujuan untuk mengetahui keadaan blangko Ijazah dengan
baik
b. Bahwa pemeriksaan terhadap keadaan blangko Ijazah SMA tahun pelajaran 2020/2021
tersebut dilakukan dengan cara meneliti setiap lembar Ijazah pada halaman depan dan halaman
belakang blangko Ijazah.
c. Bahwa dari pemeriksaan keadaan blangko Ijazah SMA tahun pelajaran 2020/2021 tersebut,
telah diperoleh kesimpulan bahwa terdapat kerusakan blangko ijazah SMA Syubbanul Wathon
sebanyak
1 lembar, dengan rincian blangko ijazah robek pada sisi kanan kertas
2. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan keadaan blangko Ijazah SMA tahun
pelajaran 2020/2021 tersebut dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara pemeriksaan keadaan blangko Ijazah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap
3 (tiga) dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Para Pihak
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ahmad Fuad Hasyim HS, M. Pd. I Muhammad Agil Masruri, S. Kom

NIP. - NIP. -
Saksi-saksi:
1. Tanda Tangan: ...................................... 2. Tanda Tangan: ......................................
Nama : ......................................... Nama : ........................................
NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................
 YAYASAN SYUBBANUL WATHON
SMA SYUBBANUL WATHON TEGALREJO
Jl. Pirikan – Grabag Km. 02 Girirejo Secang Magelang KP. 52195
No. Telp. 081312349663 Web. www.sma-sw.sch.id Email : info@sma-sw.sch.id

LAPORAN KRONOLOGI KESALAHAN PENGISIAN BLANGKO IJAZAH

SEKOLAH MENENGAH ATAS SYUBBANUL WATHON
KOTA/KABUPATEN MAGELANG
TAHUN PELAJARAN
2020/2021

Hari, Yang
No Kegiatan Bukti/Saksi
Tanggal Melaksanakan
Mengecek kedaan blangko Ahmad Fuad Hasyim HS,
ijazah dan ternyata ada M. Pd. I
1 kerusakan dari percetakan Muhammad Agil Masruri,
pada blangko ijazah. Pada sisi S. Kom
kanan jazah robek.

Demikian kronologi kejadian kerusakan pada blangko Ijazah SMA ini dibuat dengan
sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai dasar guna menyampaikan
permohonan penggantian blangko Ijazah.

Kepala Sekolah,

Ahmad Fuad Hasyim HS, M. Pd. I.

NIP. -
 YAYASAN SYUBBANUL WATHON
SMA SYUBBANUL WATHON TEGALREJO
Jl. Pirikan – Grabag Km. 02 Girirejo Secang Magelang KP. 52195
No. Telp. 081312349663 Web. www.sma-sw.sch.id Email : info@sma-sw.sch.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ..........................................................................................
NIP : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Jabatan dalam Kepanitiaan : Konseptor/Penulis/Korektor*) dalam kegiatan Pengisian
Blangko Ijazah ................................ Tahun Pelajaran
20../20....
Unit Kerja : .............................................................................................
.............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya benar-benar mengakui kesalahan yaitu akibat kelalaian saya menyebabkan
blangko Ijazah SMA ............... tahun pelajaran 20../20.. rusak karena kesalahan
konsep/penulisan/koreksi*) ..........................................................................................
..........................................................................................................................................
seharusnya ...................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

2. Saya menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya untuk tidak mengulangi kesalahan

tersebut.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

.............................................. 20...

Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan

Kepala Sekolah

Meterai 10000
.................................................... ....................................................
NIP. ............................................. NIP. .............................................

Keterangan:
*) Pilih Salah Satu.
 YAYASAN SYUBBANUL WATHON
SMA SYUBBANUL WATHON TEGALREJO
Jl. Pirikan – Grabag Km. 02 Girirejo Secang Magelang KP. 52195
No. Telp. 081312349663 Web. www.sma-sw.sch.id Email : info@sma-sw.sch.id

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH .....................................................

KOTA/KABUPATEN*) ..........................................
NOMOR: 420/............................. 027/………….

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH SEKOLAH MENENGAH
................................................... KOTA/KABUPATEN ........................
TAHUN PELAJARAN 20../20..

KEPALA SEKOLAH MENENGAH ................................................

KOTA/KABUPATEN .....................

Menimbang : a. bahwa Ijazah diberikan kepada peserta didik sebagai pengakuan terhadap
prestasi belajar dan/atau penyelesaian suatu jenjang pendidikan setelah
lulus ujian yang diselenggarakan oleh satuan pendidikan terakreditasi;
b. bahwa bahwa dalam rangka kelancaran penyelenggaraan dan teknis
pelaksanaan pengisian blangko Ijazah Tahun Pelajaran 2020/2021, sesuai
Peraturan Peraturan Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 23 Tahun 2020 tentang Spesifikasi Teknis, Bentuk, dan
Tata Cara Pengisian Blangko Ijazah Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah Tahun Pelajaran 2020/2021, agar pelaksanaannya berjalan lancar,
berdayaguna dan berhasilguna, dipandang perlu menetapkan Keputusan
Kepala Sekolah Menengah ...................... Kota/Kabupaten .......................
tentang Pembentukan Panitia Pengisian Blangko Ijazah ..................... Tahun
Pelajaran 20../20..;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa

Tengah (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950 halaman 86-
92);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2021 tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 87);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66
Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);
6. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 29 Tahun 2014
tentang Pengesahan Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar, Surat
Keterangan Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar dan Penerbitan
Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Jenjang
Pendidikan Dasar dan Menengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 574);
 7■ Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 14 Tahun
2017 tentang Ijazah dan Sertifikat Hasil Ujian Nasional;
8■ Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 4 Tahun
2020 tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan Dalam Masa Darurat
Penyebaran Coronavirus Disease (Covid-19);
9■ Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1 Tahun
2021 tentang Peniadaan Ujian Nasional dan Ujian Kesetaraan Serta
Pelaksanaan Ujian Sekolah Dalam Masa Darurat Penyebaran
Coronavirus Disease (Covid-19);
10■ Peraturan Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 23 Tahun 2021 tentang Spesifikasi Teknis, Bentuk, dan Tata Cara
Pengisian Blangko Ijazah Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah Tahun
Pelajaran 2020/2021;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pengisian Blangko Ijazah Sekolah Menengah
■■■■■■■■■■■■■■ Kota/Kabupaten ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Tahun
Pelajaran 20■■/20■■ dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran I Keputusan ini;

KEDUA : Tugas dan Tanggung Jawab Panitia Pengisian Blangko Ijazah Sekolah Menengah
■■■■■■■■■■■■■■■■ Kota/Kabupaten ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ sebagaimana
dimaksud diktum KESATU
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Keputusan Kepala Sekolah ini■

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya harus berpedoman pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku■

KEEMPAT : Semua biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya■

Ditetapkan di
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
pada tanggal ■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
20■■

KEPALA SEKOLAH MENENGAH

■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
NIP■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■

SALINAN: Keputusan disampaikan kepada Yth■

1■ Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah;

2■ Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah ■■■■■■■;
3■ Panitia Pengisian Blangko Ijazah Sekolah Menengah ■■■■■■■■■■■■■■■ yang bersangkutan;
4■ Pertinggal■
 LAMPIRAN I:
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH
■■■■■■■■■■■■■■■■■ KOTA/KAB
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NOMOR:
420/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
TAHUN PELAJARAN
20■■/20■■

SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH

SEKOLAH MENENGAH ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ KOTA/KABUPATEN
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ TAHUN PELAJARAN 20■■/20■■

JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN
KEPANITIAAN

1 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Kepala Sekolah Ketua

■■■■■■■■■■■■■■■■■
2 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Sekretaris
■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
3 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Bendahara
■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
4 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Konseptor
■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
5 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Konseptor
■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
6 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Penulis
■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
7 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Penulis
■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
8 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Penulis
■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
9 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Korektor
■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
10 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Korektor
■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
11 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Petugas Penempel Pasfoto
■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Pemilik Ijazah
12 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Petugas Pembubuhan
■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Cap Tiga Jari Tengah
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Tangan Kiri Pemilik Ijazah
13 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Petugas Pengajuan Tanda
■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Tangan, Fotokopi, dan
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Legalisir Fotokopi Ijazah
14 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Petugas Pembubuhan Cap
■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Sekolah
15 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
Petugas Pembagian Ijazah
■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

KEPALA SEKOLAH MENENGAH

■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■
 NIP■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■

NO NAMA
1 ...........................................
2 ...........................................
LAMPIRAN II:
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH .................
KOTA/KABUPATEN ...............................................................
NOMOR: 420/............................
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH SEKOLAH MENENGAH ..........
KOTA/KABUPATEN .................. TAHUN PELAJARAN 20../20..
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PANITIA PENGISIAN BLANGKO IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH ............. KOTA/KABUPATEN .................................
TAHUN PELAJARAN 20../20..
JABATAN DALAM
JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
KEPANITIAAN
Kepala Sekolah Ketua 1. Bertanggung jawab terhadap seluruh proses kegiatan pengisian
Blangko Ijazah.
2. Menetapkan pembagian tugas dan tanggung jawab kegiatan
pengisian blangko Ijazah dengan menerbitkan Surat Keputusan
Kepala Satpen tentang Pembentukan Panitia Pengisian Blangko
Ijazah Tahun Pelajaran 20../20..
3. Memeriksa kebenaran data pengisian blangko Ijazah.
4. Menandatangani Ijazah.
5. Melegalisir fotokopi Ijazah.
6. Menyampaikan laporan kegiatan pengisian blangko Ijazah.
................................... Sekretaris 1. Menyiapkan petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah untuk
. dibagikan kepada konseptor, penulis dan korektor pengisian
blangko Ijazah.
2. Menerima blangko Ijazah Asli dari kepala sekolah.
3. Memfotokopi blangko Ijazah sesuai jumlah siswa yang berhak
menerima Ijazah.

NO NAMA
3 .........................................
4 .........................................
5 ........................................
JABATAN
..................................
.................................
................................
2
JABATAN DALAM
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
KEPANITIAAN
4. Menyiapkan data pendukung yang diperlukan dan telah divalidasi
sesuai blangko ijazah yang berupa data identitas siswa (nama, tempat
tanggal lahir, nama orang tua/wali, NIS, NISN, nomor peserta UN,
nama sekolah penyelenggara Ujian Sekolah, nama sekolah
penyelenggara UN), komponen nilai rata-rata rapor, dan nilai ujian
sekolah.
5. Melaksanakan serah terima fotokopi blangko Ijazah sesuai jumlah
siswa yang berhak menerima Ijazah kepada Konseptor Pengisian
Ijazah.
6. Melaksanakan serah terima blangko Ijazah Asli sesuai jumlah
siswa yang berhak menerima Ijazah kepada Penulis Ijazah.
7. Membubuhkan paraf (pensil) pada Ijazah sebelum ditandatangani
oleh Kepala Sekolah.
8. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara
serah terima (BAST).
Bendahara 1. Menyediakan ATK untuk kegiatan Pengisian Blangko Ijazah.
2. Menyediakan kebutuhan lain yang diperlukan untuk kegiatan
pengisian blangko Ijazah.
Konseptor 1. Menerima petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah dari
Sekretaris Panitia Pengisian Blangko Ijazah.
Konseptor 2. Mengkonsep/menginput pengisian blangko Ijazah berdasarkan data
pendukung yang diperlukan sesuai blangko ijazah yang berupa data
identitas siswa (nama, tempat tanggal lahir, nama orang tua/wali,
NIS, NISN, nomor peserta UN, nama sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah, nama sekolah penyelenggara UN), komponen nilai rata-rata
rapor, dan nilai ujian sekolah, serta Nama lengkap Kepala Sekolah
beserta Gelar dan NIP-nya.
 JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
KEPANITIAAN

3. Koordinasi dengan penulis dan korektor pengisian blangko

Ijazah.
4. Menerima fotokopi blangko Ijazah sesuai jumlah siswa yang berhak
menerima Ijazah dari Sekretaris Panitia Pengisian Blangko Ijazah.
5. Menyerahkan hasil konsep pengisian blangko Ijazah kepada Penulis
blangko Ijazah.
6. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara serah
terima (BAST).

6 ......................................... ................................ Penulis Ijazah Kelas XII 1. Menerima petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah dari
MIPA .. s.d. MIPA .. Sekretaris Panitia Pengisian Blangko Ijazah.
7 ......................................... ................................. Penulis Ijazah Kelas XII 2. Menerima blangko Ijazah asli dari Sekretaris Panitia Pengisian
IPS .. s.d. IPS .. Blangko Ijazah.
8 ......................................... ................................ Penulis Ijazah Kelas XII
BB .. s.d. BB ..
3. Menerima alat tulis pengisian blangko Ijazah dari Bendahara
9 ......................................... ................................. Penulis Ijazah Kelas XII Panitia Pengisian Blangko Ijazah.
IPA .. s.d. IPA .. 4. Menerima konsep pengisian blangko Ijazah dari Konseptor
Dst. Pengisian Blangko Ijazah.
5. Melaksanakan pengisian blangko Ijazah bertempat di sekolah
sesuai petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah.
6. Menyerahkan hasil pengisian blangko Ijazah kepada Korektor
untuk dikoreksi.
7. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara
serah terima (BAST).

10 ......................................... ................................. Korektor 1. Menerima petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah dari
Sekretaris Panitia Pengisian Blangko Ijazah.
11 ......................................... ................................. Korektor
2. Menerima hasil konsep pengisian blangko Ijazah dari konseptor
pengisian blangko Ijazah.
 JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
KEPANITIAAN

3. Memeriksa dan memvalidasi data seluruh peserta didik antara

lain:
a. Memeriksa data isian dengan data pendukung baik
identitas maupun nilai;
b. Membubuhkan paraf pada setiap lembar konsep pengisian
blangko Ijazah yang sudah benar.
c. Membubuhkan paraf dan catatan/koreksi pada setiap lembar
konsep pengisian blangko Ijazah yang salah.
d. Berkoordinasi dengan ketua, konseptor, dan penulis
Ijazah.
4. Menyerahkan hasil koreksi konsep pengisian Ijazah kepada Petugas
Penempel Pasfoto Pemilik Ijazah.
5. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara
serah terima (BAST).

12 ......................................... ................................ Petugas Penempel 1. Menempel pasfoto 3 cm x 4 cm pada seluruh lembar Ijazah
Pasfoto Pemilik Ijazah Asli sesuai nama pemiliknya dan sesuai petunjuk teknis
13 ......................................... ................................. pengisian blangko Ijazah.
2. Menyerahkan seluruh lembar Ijazah Asli yang telah ditempel
pasfoto siswa pemilik Ijazah kepada Petugas Pembubuhan Cap
Tiga Jari Tengah Tangan Kiri Pemilik Ijazah.
3. Menyerahkan seluruh lembar Ijazah Asli yang telah ditempel pasfoto
pemilik Ijazah kepada dibubuhi Cap Tiga Jari Tengah Tangan Kiri
Pemilik Ijazah kepada Petugas Pembubuhan Cap Tiga Jari Tengah
Tangan Kiri Pemilik Ijazah.
4. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara
serah terima (BAST).
 JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
KEPANITIAAN
14 ........................................ ................................... Petugas Pembubuhan 1. Memandu siswa untuk cap tiga jari tengah tangan kiri sesuai
Cap Tiga Jari Tengah petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah.
Tangan Kiri Pemilik 2. Membubuhkan cap sekolah pada ijazah sesuai petunjuk teknis
Ijazah pengisian blangko Ijazah.
15 ........................................ ..................................
3. Menyerahkan seluruh lembar Ijazah Asli yang telah dibubuhi Cap
Tiga Jari Tengah Tangan Kiri Pemilik Ijazah kepada Petugas
Pengajuan Tanda Tangan, Fotokopi, dan Legalisir oleh Kepala
Sekolah.
4. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara
serah terima (BAST).

16 ........................................ ................................... Petugas Pengajuan 1. Menerima dan menghitung terlebih dahulu Ijazah Asli yang telah
Tanda Tangan, selesai dalam pengisian/penulisan, ditempel pasfoto, dan
Fotokopi, dan Legalisir dibubuhi cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik Ijazah untuk
Fotokopi Ijazah diajukan kepada kepala sekolah guna ditandatangani sesuai
17 ........................................ ..................................
petunjuk teknis pengisian blangko Ijazah.
2. Sebelum ditandatangani oleh Kepala Sekolah, Ijazah diparaf
(pensil) terlebih dahulu oleh Sekretaris Panitia Pengisian Blangko
Ijazah.
3. Memfotokopi Ijazah sesuai dengan jumlah siswa/ sesuai
keperluan untuk dilegalisir kepala sekolah.
4. Memastikan kebenaran jumlah lembar Ijazah sebelum dan
setelah difotokopi.
5. Tidak meninggalkan/menitipkan Ijazah di tempat fotokopi, baik
selama atau sesudah fotokopi.
6. Bertanggungjawab terhadap keutuhan jumlah Ijazah selama dan
sesudah difotokopi.
7. Menyerahkan seluruh lembar Ijazah Asli yang telah
ditandatangani oleh Kepala Sekolah beserta legalisirnya kepada
Petugas Pembubuhan Cap Sekolah.
8. Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara
serah terima (BAST).
 JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
KEPANITIAAN
18 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Petugas Pembubuhan 1■ Membubuhkan cap sekolah pada semua lembar Ijazah Asli pada
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■
■■■■■■■■■■■■■■■■■ Cap Sekolah halaman depan dan halaman belakang dengan memperhatikan
19 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ petunjuk pengisian Ijazah■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■
■ 2■ Menyerahkan seluruh lembar Ijazah Asli beserta legalisirnya yang
telah dibubuhi Cap Sekolah kepada Petugas Pembagian Ijazah■
3■ Setiap tahapan serah terima Ijazah disertai dengan berita acara
serah terima (BAST)■

20 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Petugas Pembagian 1■ Menerima dan menghitung terlebih dahulu Ijazah Asli yang telah
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Ijazah ditandatangani oleh kepala sekolah beserta lembar lembar
21 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ fotokopi yang telah dilegalisir oleh kepala sekolah■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■
■ 2■ Melaksanakan serah terima Ijazah beserta fotokopi yang telah
dilegalisir kepada siswa yang berhak (siswa yang dinyatakan lulus
dari satuan pendidikan) dengan berita acara serah terima (BAST)■
3■ Menyimpan Ijazah yang belum diserahterimakan kepada siswa
yang berhak di tempat yang aman (almari dan kunci berfungsi
secara baik)■
4■ Melaporkan kepada kepala sekolah atas Ijazah yang sudah dan
belum diserahterimakan kepada siswa yang berhak■

KEPALA SEKOLAH MENENGAH

■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■
NIP■
■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■
 Lampiran 9:
Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 19 Mei 2021
Nomor : 422.6/005790

Format 9: Contoh Berita Acara Serah Terima Sisa Blangko Ijazah SMA Tahun Pelajaran 2020/2021 oleh
Satuan Pendidikan dan Ketua MKKS SMA Kota/Kabupaten

KOP SATPEN
BERITA ACARA SERAH TERIMA SISA BLANGKO IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
TAHUN PELAJARAN 20../20..

Pada hari ini ................................ tanggal ....................................... bulan ..................... tahun

............................................ bertempat di ......................................, Jalan .................................. telah
dilakukan serah terima sisa blangko Ijazah SMA Tahun Pelajaran 20../20.. oleh:
1. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SMA ...................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................................................................

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU;

2. Nama : ............................................................................................................................................................
NIP : ............................................................................................................................................................
Jabatan : Kepala SMA ......................................................................................................................................
Selaku Ketua MKKS SMA Kota/Kabupaten ...............................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;
dengan ketentuan:
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sisa blangko Ijazah SMA tahun pelajaran 2020/2021,
sebagai berikut:
No Jenis Blangko Ijazah Nomor Awal Nomor Akhir Jumlah
1 Peminatan MIPA .... lembar
2 Peminatan IPS .... lembar
3 Peminatan Bahasa dan Budaya .... lembar
Jumlah .... lembar

2. PIHAK KEDUA menerima sisa blangko Ijazah SMA tahun pelajaran 20../20.. tersebut dengan penuh tanggung
jawab guna diserahkan ke Cabang Dinas Pendidikan Wilayah setempat.
Berita acara serah terima sisa blangko Ijazah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 3 (tiga)
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Para Pihak
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

.......................................................... ........................................................................
NIP. ...................................................... NIP. ............................................................

Saksi-saksi:
1. Tanda Tangan: ...................................... 2. Tanda Tangan: ......................................
Nama : ......................................... Nama : ........................................
NIP : ......................................... NIP : .........................................
Jabatan : ......................................... Jabatan : .........................................
......................................... .........................................

Mengetahui
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah ...................

........................................
NIP. .................................