Alamat : Kp. Leuweunglame RT 01 RW 01 Desa Kertajaya Kec.Ciranjang Kab.

Cianjur 43282

No Hp/WA : 087820007273 Email : panwasluciranjang@gmail.com

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 031/LHP/PM.01.02/02/2023

I. DATA PENGAWAS PEMILU:

Tahapan yang diawasi : Verifikasi Faktual Kesatu Dukungan
Pencalonan Perseorangan Peserta
Pemilihan Umum Anggota Dewan
Perwakilan Daerah pada Pemilihan
Umum Tahun 2024

Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : AHMAD SYARIPATULLAH

Jabatan : Kordiv Hukum, PPM dan Hubal
Nomor Surat Perintah Tugas : 030/PM.01.02/K.JB-06.14/2/2023
Alamat : Kp. Lewenglame RT 01 RW 01
Desa kertajaya Kec Ciranjang
Kab Cianjur

II. KEGIATAN PENGAWASAN

1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung / Analisis Hasil
Pengawasan
b. Tujuan : Verifikasi Faktual Kesatu Dukungan
Pencalonan Perseorangan Peserta
Pemilihan Umum Anggota Dewan
Perwakilan Daerah pada Pemilihan
Umum Tahun 2024
c. Sasaran : PPK Kec. Ciranjang dan PPS se-
Kec. Ciranjang
d. Waktu dan Tempat : Jum’at, 10 Februari 2023 13.00 WIB s/d
Selesai
di Sekretariat PPK Kec. Ciranjang

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

Pelaksanaan Pengawasan Verifikasi Faktual Kesatu Dukungan Pencalonan

Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah pada
Pemilihan Umum Tahun 2024 dimulai pada :

1. Hari Rabu Tanggal 8 Februari dari pukul 15.00 s/d Pukul 17.00 di Aula kecamatan
Ciranjang dilakukan pengawasan Bimbingan Teknis Persiapan verfak Bakal calon
perseorangan anggota Dewan Perwakilan Daerah.
 Tamu undangan :

- Pihak Forkopimcam (Camat Ciranjang,Kapolsek,Danramil)

- Panwaslu Kecamatan Ciranjang.

Sambutan dan Arahan yang disampaikan.

- Camat Ciranjang : semoga semua tahapan terlaksana dg hasil yg baik.

Kapolsek : kerja tepat waktu,kedisiplinan waktu.

- Danramil : semangat dalam bekerja.

- panwas : koordinasi,kondusifitas sesama penyelenggara,kerja penuh waktu

sebuah konsekuensi dalam suatu komitment.

Peserta Bimtek : 27 orang, semua ketua dan anggota PPS dari 9 desa dikecamatan
Ciranjang.

2. Hari Jum’at tanggal 10 Februari 2023 Mulai Pukul 16.00. s/d 18.00 WIB bertempat di

Sekretariat PPK Kec. Ciranjang telah dilakukan pengawasan Pendistribusian Logistik

berupa dokumen dukungan untuk pelaksanaan Verifikasi Faktual Kesatu Dukungan
Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan
Daerah pada Pemilihan Umum Tahun 2024, logistik yang diterima oleh PPK dari KPU
dan kemudian didistribusikan kepada PPS Berupa Lembar Kerja Vaktual Dukungan
Pencalonan Perseorangan Anggota Dewan Perwakilan Daerah, dari 9 Desa hanya 7
Desa yang terdapat data Dukungan Pencalonan Perseorangan Anggota Dewan
Perwakilan Daerah untuk dilakukan Faktual oleh Verifikator (PPS), dengan rincian
sebagai berikut :

Jml
Kecamatan Desa Calon Anggota DPD
Dukungan
Ciranjang Ciranjang 52

Ciranjang Cibiuk 11 Haidan

Ciranjang Kertajaya 3

Ciranjang Sindangjaya 2 Muhamad Dawam

Ciranjang Ciranjang 1 Denda Alamsyah

Ciranjang Ciranjang 1
Muhammad Yamin
Ciranjang Sindangjaya 18
 Jml
Kecamatan Desa Calon Anggota DPD
Dukungan
Ciranjang Cibiuk 1
Muhammad Yamin
Ciranjang Kertajaya 20

Ciranjang Gunungsari 1 Ifa Faizah Rohmah

Ciranjang Sindangsari 1 Aji Saptaji

Ciranjang Gunungsari 1 Adil Makmur Santosa

Ciranjang Ciranjang 3 Ade Kadarisman

Ciranjang Mekargalih 4 Andri Perkasa Kanta Prawira

Ciranjang Ciranjang 1 Budiyanto

Ciranjang Sindangjaya 3
Wawan Dede Amung Sutarya
Ciranjang Kertajaya 11

Ciranjang Ciranjang 1
Suratto Siswodiharjo
Ciranjang Mekargalih 1

JUMLAH 136

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa :
a. Peristiwa : ………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………
d. Pelaku : ………………………………………………
e. Alamat : ………………………………………………
2. Saksi-saksi:
a. Nama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
b. Nama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
3. Alat Bukti:
a. …………………………………………………………....................................
b. …………………………………………………………....................................
c. …………………………………………………………....................................
 4. Barang Bukti:
a. …………………………………………………………....................................
b. …………………………………………………………....................................
c. …………………………………………………………....................................
5. Uraian Singkat Dugaan Pelangaran:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
7. Analisa
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
V Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : ………………………………………………
b. Identitas Objek Sengketa : ………………………………………………
c. Hari/Tanggal Dikelurkan : ………………………………………………
d. Kerugian Langsung : ………………………………………………
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Ciranjang, 10 Februari 2023

Pengawas Pemilu

AHMAD SYARIPATULLAH
 Dokumentasi Kegiatan
Pengawasan Verifikasi Faktual Kesatu Dukungan Pencalonan Perseorangan Peserta
Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah