Tanggal

Pengambilan/Pe Laboratorium Jenis Kelamin Usia

No Nama
meriksaan Pemeriksa (L/P) (Th)
Spesimen
Laboratorium RS
1 12/3/2022 Hardjono Ponorogo SAMIRATUN P 87
Laboratorium RS
2 12/4/2022 Hardjono Ponorogo TEGUH HARYO SUSENO L 59
Laboratorium RS
3 12/4/2022 Hardjono Ponorogo WASTUTIK P 55
Laboratorium RS
4 12/4/2022 Hardjono Ponorogo AGUS TIUS SISPANDI L 32
Laboratorium Bumame
5 12/5/2022 Jakarta SITI MUSYAROFAH P 33
Laboratorium RS Royal NOFI LESTARI DWI
6 12/5/2022 Progress Jakarta UTAMI P 33
Laboratorium RSUD Kota
7 12/6/2022 Madiun LINDA AYU ANGGRAINI P 35

Nomor Diisi dengan nomor urut

Tanggal pengambiDiisi dengan tanggal pengambilan spesimen, apabila tidak terdapat tanggal pengambilan sp
Lab pemerisa Diisi dengan nama laboratorium yang melakukan pemeriksaan spesimen
Nama Diisi dengan nama kasus
Jenis Kelamin Diisi dengan jenis kelamin kasus (L/P)
Usia Diisi dengan usia kasus, hanya menuliskan angkanya saja.
NIK Diisi dengan NIK kasus
Alamat Domisili Diisi dengan alamat domisili kasus
Alamat Sesuai KTPDiisi dengan alamat sesuai KTP kasus
RS Tempat PerawDiisi dengan rumah sakit tempat perawatan kasus
Hasil Lab Diisi dengan hasil pemeriksaan laboratorium
 NIK KEC. Alamat Domisili DESA RS Tempat Perawatan
RS Umum Daerah Dr.
Harjono S. Kabupaten
'3502164612350003 BABADAN JL PUDAK POLOREJO RS Umum Daerah Dr.
Ponorogo
Harjono S. Kabupaten
'3502173101630001 PONOROGO JL. SULTAN AGUNG 114 NOLOGATEN RS Umum Daerah Dr.
Ponorogo
Harjono S. Kabupaten
'3502187006670075 JENANGAN DUKUH KRAJAN MRICAN RS Umum Daerah Dr.
Ponorogo
Harjono S. Kabupaten
'3502182108900003 JENANGAN DUKUH KRAJAN I JENANGAN Ponorogo
'3502016802890001 SLAHUNG DUKUH JOSO WATES Isolasi Mandiri
'3502116611890003 BALONG DUKUH MANTREN BAJANG Isolasi Mandiri
PERUM SINGOSAREN BLOK RS Umum Daerah Kota
'3502187003870001 JENANGAN E-30 SINGOSAREN Madiun

ak terdapat tanggal pengambilan spesimen maka diisi dengan tanggal pemeriksaan spesimen
riksaan spesimen
 Hasil JENIS
STATUS EPID No TELP
Laboratorium PEMERIKSAAN

POSITIF Diagnosis Suspek Swab PCR 82352211101

POSITIF Diagnosis Suspek Swab PCR 85235143908
POSITIF Diagnosis Suspek Swab PCR 85235966770
POSITIF Diagnosis Suspek Swab PCR 81515617690
POSITIF Skrining Swab PCR 6282230188808
POSITIF Skrining Swab PCR 87885811828
POSITIF Diagnosis Suspek Swab PCR 8563593808