NIK Nama

1 2

'AC2066315 SEREE SINLA PASANGUAN

'1671045411580003 OH GIOK HWA

'1671042905470002 LIM TJOEI BUK

Catatan:
1. Untuk Kolom 3 (Umur) : Hanya dituliskan ANGKA SAJA, TIDAK USAH ADA PENAMBAHAN VARIABEL APAP
2. Untuk Kolom Nomor 8, 9, 10, 11 TIDAK PERLU DIUBAH, SESUAIKAN SEPERTI CONTOH YG SUDAH ADA
3. Untuk Kolom Nomor 13, 14, 15, 16 TIDAK PERLU DIUBAH, SESUAIKAN SEPERTI CONTOH YG SUDAH AD
4. Untuk Kolom No. 17 : Diisi keterangan spesimen yg diambil berupa SPESIMEN NASOPHARING ANTIGEN at
5. Untuk Kolom Nomor 18 diisi TANGGAL PENGAMBILAN SPESIMEN
6. Untuk Kolom Nomor 21 : Diisi Kode Laboratorium Pemeriksa, misal BBLK (kode c.03, dll akan dilampirkan Ko
 Jenis
Umur Tahun No Telp Warganegara
Kelamin

3 4 5 6

37 Laki-Laki '081633899266 WNI

0 Perempuan '081271717273 WNI

74 Laki-Laki '0 WNI

DA PENAMBAHAN VARIABEL APAPUN, KECUALI UNTUK PASIEN BERUMUR DI BAWAH 1 TAHUN, misal 11 bulan, 9 b
EPERTI CONTOH YG SUDAH ADA
SEPERTI CONTOH YG SUDAH ADA
IMEN NASOPHARING ANTIGEN atau PCR

(kode c.03, dll akan dilampirkan Kode Laboratorium). Untuk pemeriksaan antigen diisi Nama Faskes Tempat Pengambilan
 Kode Provinsi Nama Provinsi
Alamat Domisili
Domisili Domisili

7 8 9

PALEMBANG 16 SUMATERA SELATAN

jln puncak sekuning 16 SUMATERA SELATAN

JL BAKTI NO 355 PUNCAK SEKUNING ,RT 5/2 , Kel. LOROKPAKJO

, Kec. ILIR BARAT SATU , KOTA PALEMBANG , SUMATERA
SELATAN 16 SUMATERA SELATAN

TAHUN, misal 11 bulan, 9 bulan, dll (dalam kategori bulan)

Faskes Tempat Pengambilan Swab Antigen tersebut.

 Kode
Kabupaten/Kota Nama Kabupaten/Kota Domisili Asal Faskes
Domisili
10 11 12

1671 PALEMBANG KAMPUS

1671 PALEMBANG KAMPUS

1671 PALEMBANG KAMPUS

 Kode
Kode Propinsi Nama Propinsi
Kabupaten/Kota
Faskes Faskes
Faskes
13 14 15

16 SUMATERA SELATAN 1671

16 SUMATERA SELATAN 1671

16 SUMATERA SELATAN 1671

Nama Kabupaten/Kota Jenis Tgl Pengambilan
Faskes Spesimen sampel

16 17 18

PALEMBANG PCR 04/09/2021

PALEMBANG PCR 9/3/2021

PALEMBANG PCR 9/5/2021

Tgl Periksa sampel Hasil Kode Lab

19 20 21

04/09/2021 POSITIF c.336-RS Siloam Sriwijaya

9/3/2021 POSITIF C336-Rs Siloam Sriwijaya

9/5/2021 POSITIF C336-Rs Siloam Sriwijaya

 Nama Lab Tatalaksana Pasien Kategori Pasien

22 24 25

Rs Siloam Sriwijaya ISOLASI MANDIRI SIMPTOM

Rs Siloam Sriwijaya ISOLASI MANDIRI SIMPTOM

Rs Siloam Sriwijaya ISOLASI MANDIRI SIMPTOM

Kecamatan Kelurahan

26 27

ILIR BARAT 1 LOROK PAKJO

ILIR BARAT 1 LOROK PAKJO

ILIR BARAT 1 LOROK PAKJO

Kode Lab Nama Lab Kode Provinsi
c.03 BBLK Palembang 16
c.38 RSUP Moh.Husein, Palembang 16
c.185 BTKLPP Palembang 16
c.197 RS Pusri 16
c.210 RS Bhayangkara Palembang 16
c.211 RSUD Sekayu Kab Musi Banyuasin 16
c.212 RSUD Siti Fatimah Palembang 16
c.224 Laboratorium RS AR Bunda Kota Lubuk 16
c.316 Laboratorium RS AK Gani Palembang 16
c.337 Laboratorium RS Pertamina Plaju 16
c.336 RS Siloam Sriwijaya 16
c.317 RS Sobirin Musi Rawas 16