DINAS KESEHATAN KOTA JAYAPURA

PUSKESMAS HAMADI
Jln. Perikanan No. 01 Hamadi Telp.(0967) 534349

BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL

Pada hari ini ......................... Tanggal........................ bulan ................. Tahun

Dua Ribu Tujuh belas, telah dilakukan pengambilan sampel air bersih, oleh Dinas
Kesehatan Kota Jayapura, Untuk keperluan pemeriksaan Bakteriologis sebagai berikut.

Jenis Sarana : Depot Air minum isi ulang

Jumlah sampel : 1 (satu) Botol
Petugas Pengambilan sampel :
Tanggal pengambilan :
Jenis pengambilan Sampel :
Jenis Pemeriksaan :Bakteriologis
Lokasi pengambilan : DAM …………………………….
Alamat …………………………..

Demikian Berita Acara dibuat sesuaikeadaan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jayapura,
Petugas pengambil sampel

Saksi I
Nama :
No. Identitas :
Alamat : …………………….

Tanda tangan :

Saksi II
Nama :
No. Identitas :
Alamat : ……………………..

Tanda tangan :