PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Alamat: JL. Raya Karanganyar- Kertanegara No. 03 Telp. (0281) 758287  53354
Email : puskaranganyar@gmail.com
Website :http//puskesmaskaranganyar.purbalinggakab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR

KABUPATEN PURBALINGGA
NOMOR : 440/SK/ /2023
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
KABUPATEN PURBALINGGA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan medis yang

optimal harus benar-benar memperhatikan mutu dan kualitas
pelayanan yang diberikan serta keamanan dan keselamatan
bagi pasien maupun bagi petugas medisnya;
b. Bahwa perlu dilakukan pembentukan Tim Code Blue UPTD
Puskesmas Karanganyar yang bertanggung jawab terhadap
terlaksananya tata laksana pemberian pelayanan
kegawatdaruratan medis ( airway-cardiac arrest ) di UPTD
Puskesmas Karanganyar;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf (a) dan (b), perlu dibentuk Tim Code Blue UPTD
Puskesmas Karanganyar yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5063);
3. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 19
Tahun 2016 Tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu;
4. Peraturan Mentri Kesehatan No.43 tahun 2012 tentang
Puskesmas;
5. Keputusan Mentri Kesehatan No. HK 01.07/ Menkes/ 1186/
2021 Tentang Pelayanan Klinis di Fasyankes;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE PADA UPTD
PUSKESMAS KARANGANYAR.
Kesatu : Susunan Tim CODE BLUE UPTD Puskesmas Karanganyar
Kabupaten Purbalingga sebagaimana tercantum dalam lampiran I
keputusan ini.
Kedua : Tim CODE BLUE UPTD Puskesmas Karanganyar
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu mempunyai fungsi,
tugas dan wewenang sebagaimana tercantum dalam Lampiran II
Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Di tetapkan di : Purbalingga
Pada tanggal : 05 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar
Kabupaten Purbalingga

ARIF HIDAYAH,
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KARANGANYAR
NOMOR : 440/SK/ /2023
TANGGAL : 05 Januari 2023
PERIHAL : PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE

SUSUNAN PERSONIL TIM CODE BLUE

PADA UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR

Ketua : dr. Nafisatun Zahrokh

Tim Code Blue :
 Penanggungjawab Medis : dr. Sekar Pinasti
 Penanggungjawab Perawat : Yumiarti, Skep Ns
 Penanggungjawab Obat dan BHP : Sapto Aji Wibowo, S.Farm, Apt

 Kapten Tim : dr. Mariska Nurleily

 Tim Resusitasi : 1. Perawat Jaga IGD
2. Perawat Jaga Ruangan
3. Petugas CS dan Keamanan

Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar

Kabupaten Purbalingga

ARIF HIDAYAH,
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KARANGANYAR
NOMOR : 440/SK/ /2023
TANGGAL : 05 Januari 2023
PERIHAL : PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE
PADA UPTD PUSKESMAS
KARANGANYAR

URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE

UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR

1. Ketua Tim
a. Mengkoordinir segenap anggota.
b. Berkoordinasi dan memberikan intruksi kepada PJ Medis Tim Code Blue.
c. Bekerjasama dengan Instalasi Diklit membuat pelatihan kegawatdaruratan
yang dibutuhkan oleh anggota.

2. Tim Code Blue

a. Mengidentifikasi/triage pasien di ruang perawatan.
b. Menangani pasien gawat dan gawat darurat di ruang perawatan.
c. Memberikan bantuan hidup dasar kepada pasien gawat / gawat darurat di
ruang perawatan.
d. Melakukan resusitasi jantung paru kepada pasien gawat darurat diruang
perawatan.
e. Memberikan bantuan hidup dasar kepada pengunjung atau staf di UPTD
Puskesmas Bantarsari.
f. Melakukan resusitasi jantung paru kepada pengunjung atau staf di UPTD
Puskesmas Bantarsari.
g. Code Blue akan dikumandangkan ketika terdapat masalah henti jantung
dan napas yang mungkin menimpa pasien, pengunjung, maupun staf.

Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar

Kabupaten Purbalingga

ARIF HIDAYAH,