PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS KEBUMEN I
Jl. Indrakila No.54, Telp.(0287)381833
Kebumen 54312
Email puskesmas_kebumen1@yahoo.com
Website https://puskesmaskebumensatu.kebumenkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEBUMEN I
NOMOR : 440.1/ /KEP/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN DAN SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM GERAK CEPAT
( MEDICAL EMERGENCY TEAM )
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEBUMEN I

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEBUMEN I,

Menimbang : a. bahwa Kabupaten Kebumen secara geografis

merupakan salah satu wilayah rawan bencana/
bencana baik karena faktor alam maupun karena
faktor manusia;
b. bahwa kejadian luar biasa/ wabah penyakit dan
bencana/ bencana dapat berdampak pada
munculnya permasalahan kesehatan yang harus
segera ditanggulangi oleh jajaran kesehatan di
semua tingkat administrasi;
c. bahwa upaya penanggulangan permasalahan
kesehatan akibat kejadian luar biasa/ wabah
penyakit dan bencana/ bencana dapat dilakukan
secara cepat, efektif dan efisien diperlukan Tim
Gerak Cepat;
d. bahwa untuk keperluan butir c diatas, perlu
diterbitkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Kebumen.

1
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 no 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21
Tahun 2008 tentang Penyelenggaraan
Penanggulangan Bencana;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 45 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Surveilans Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
7. Peraturan Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 64 Tahun 2013 tentang
Penanggulangan Krisis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 45 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Surveilans Kesehatan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Gerak Cepat Puskesmas Kebumen 1,
dengan susunan anggota dan tugas pokok
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat
Keputusan ini.
KEDUA : Tim mempunyai tugas pokok sebagaimana yang
disebut dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari

2
 diterbitkanya surat keputusan ini akan dibebankan
kepada Anggaran belanja Pusat Kesehatan Masyarakat
Kebumen I.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
ditinjau ulang dan diadakan perbaikan.

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 2 April 2022

KEPALA
PUSKESMAS KEBUMEN I,

ENDRA TRIPRAKOSA

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS KEBUMEN I
3
 NOMOR : 440.1/ /KEP/2022
TENTANG : SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM GERAK CEPAT
PUSKESMAS KEBUMEN I

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM GERAK CEPAT

PUSKESMAS KEBUMEN I

TIM GERAK CEPAT

JABATAN DALAM TIM NAMA JABATAN

1. 1 Penanggungjawab dr. Endra Triprakosa Dokter umum

dr. Endra Triprakosa Dokter Umum
2 Upaya Pelayanan dr. Delia Anisha U Dokter Umum
Kesehatan dr. Ahmad Muhtar Dokter Umum
Dyah Reni Asih, AMd. Kep Perawat
Tri Yanto, AMd. Kep Perawat
Sariasih Arumdati, S.Kep. Ns Perawat
3 Upaya Pengendalian
Penyakit, Penyehatan Triana Yuniarti, S.KM Surveilans
Lingkungan dan Dwi Ani Rahmawati, ST Sanitarian
Penyiapan Air Bersih
4 Upaya KIA dan Ani Fadilatun.,S.ST Bidan
Reproduksi Koordinator
5 Upaya Kesehatan Jiwa Rendra P. A, S.Kep.,Ns Perawat

6 Upaya DVI dr. Endra Triprakosa Dokter Umum

dr. Delia Anisha Ulfa Dokter Umum
dr. Ahmad Muhtar Dokter Umum
Dyah Reni Asih, AMd.Kep Perawat
Tri Yanto, AMd Kep Perawat
Sariasih Arumdati, S.Kep.Ns Perawat
7 Upaya Gizi Ika Maryati, AMd Gz Nutrisionis
8 Tim Data dan Triana Yuniarti, S.KM Surveilans
Informasi Puji Rahayu, S.ST Promkes
9 Tim Logistik Kesehatan Dwi Endah Pratiwi, Apoteker
S.Farm.,Apt
10 Tim Promosi Kesehatan Puji Rahayu, S.ST Promkes

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 2 April 2022

KEPALA
PUSKESMAS KEBUMEN I,

ENDRA TRIPRAKOSA

4
 TIM GERAK CEPAT PUSKESMAS KEBUMEN 1

No Sub Klaster
Nama Jabatan
dr. Endra Triprakosa, MM Dokter
Upaya Pelayanan dr. Delia Anisha Ulfa Dokter
1
Kesehatan
dr. Ahmad Muhtar Dokter
Dyah Reni Asih, A.Md.Kep Perawat
5
 Triyanto, A.Md.Kep Perawat
Sariasih Arumdati,
S.Kep.,Ns Perawat
Upaya Pengendalian Triana Yuniarti, S.KM Surveilans
Penyakit, Penyehatan
2
Lingkungan dan Penyiapan
Air Bersih Dwi Ani Rahmawati, ST Sanitarian
Bidan
3 Upaya KIA dan Reproduksi Ani Fadilatun, S.ST Koord
4 Upaya Kesehatan Jiwa Rendra PA, S.Kep.,Ns Perawat
dr. Endra Triprakosa, MM Dokter
dr. Delia Anisha Ulfa Dokter
dr. Ahmad Muhtar Dokter
5 Upaya DVI
Dyah Reni Asih, A.Md.Kep Perawat
Triyanto, A.Md.Kep Perawat
Sariasih Arumdati,
S.Kep.,Ns Perawat
6 Upaya Gizi Ika Maryati, A.Md.Gz Nutrisionis
Triana Yuniarti, S.KM Surveilans
7 Tim Data dan Informasi
Puji Rahayu, S.ST Promkes
Dwi Endah Pratiwi, S.Farm
8
Tim Logistik Kesehatan Apt Apoteker
9 Tim Promosi Kesehatan Puji Rahayu, S.ST Promkes

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULUSPESANTREN II
Jl. Kejayan - Rantewringin - Buluspesantren, Telp. (0287) 3881609
Email: puskesmasbuluspesantren2@gmail.com Kode Pos 54391

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BULUSPESANTREN II

KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR: ..........................................

TENTANG
6
 PEMBENTUKAN DAN SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM GERAK CEPAT
(EMERGING MEDICAL TEAM) PADA UPTD PUSKESMAS BULUSPESANTREN II

KEPALA UPTD PUSKESMAS BULUSPESANTREN II,

Menimbang a. bahwa Kabupaten Kebumen secara geografis merupakan salah satu wilayah rawan
bencana/ bencana baik karena faktor alam maupun karena faktor manusia;
b. bahwa kejadian luar biasa/ wabah penyakit dan bencana/ bencana dapat
berdampak pada munculnya permasalahan kesehatan yang harus segera
ditanggulangi oleh jajaran kesehatan di semua tingkat administrasi;

c. bahwa upaya penanggulangan permasalahan kesehatan akibat kejadian luar biasa/

wabah penyakit dan bencana/ bencana dapat dilakukan secara cepat, efektif dan
efisien diperlukan Tim Gerak Cepat;

d. bahwa untuk keperluan butir c diatas, perlu diterbitkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen.
1. Undang-undang No. 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular (Lembaran
Negara No. 20 Tahun 1984, Tambahan Lembaga Negara No. 3273);
Mengingat 2. Undang-undang No. 24 tahun 2007, tentang Penanggulangan Bencana (Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 4723);
3. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang No. 23 Tahun 2014, tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesi Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesi Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesi Nomor 3673);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2008 tentang
Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Noor 61 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Reproduksi;
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.66 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan;
9. Peraturan Pemerintah
9. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2015 tentang
Ketahanan Pangan dan Gizi;
10. Peraturan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2013
tentang Penanggulangan Krisis;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
12. Peraturan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Penilaian Kerusakan dan Kerugian Bidang Kesehatan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2016 tentang Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu;
14. Keputusan Bersama Menkes RI dan Kapolri No.10887/Menkes/SKB/IX/2004
tentang Pedoman Penatalaksanaan Identifikasi Korban Mati pada Bencana
Massal;
7
 15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.979/Menkes/SK/IX/2001
tentang Prosedur Tetap Pelayanan Kesehatan Penanganan Pengungsi;
16. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1279/Menkes/SK/ IX/2001 tentang
Pedoman Penilaian Risiko Bencana di Provinsi dan Kabupaten/Kota;
17. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 12/Menkes/SK/I/2002 tentang Pedoman
Koordinasi Penanggulangan Bencana di Lapangan;
18. Permenkes No. 1501 Tahun 2010 Tentang Penyakit tertentu yang Dapat
Menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangan;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Gerak Cepat UPTD Puskesmas Buluspesantren II, dengan
susunan anggota dan tugas pokok sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Surat Keputusan ini.
KEDUA : Tim mempunyai tugas pokok sebagaimana yang disebut dalam lampiran
keputusan ini.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya tim bertanggungjawab kepada Kepala UPTD
Puskesmas Buluspesantren II,
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perubahan/ penyesuaian sebagaimana mestinya

Ditetapkan di: Kebumen

Pada tanggal : 1 April 2019
KEPALA
UPTD PUSKESMAS BULUSPESANTREN II

HERDIYANTO

TEMBUSAN: Disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Kebumen sebagai laporan;
2. Anggota Tim Gerak Cepat;
3. A r s i p.

LAMPIRAN I : Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas Buluspesantren II
No :
Tanggal : 1 April 2019

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM GERAK CEPAT DAN TIM PENDAMPING DESA

UPTD PUSKESMAS BULUSPESANTREN II

1. TIM GERAK CEPAT

Penanggungjawab : Kepala UPTD Puskesmas Buluspesantren II
Ketua : Retno Palupi, S.Kep.Ns
Sekretaris
1. Surveilans : Umi Masrokhatun K. S.Kep.Ns
: Retno Palupi, A.Md.KL
Anggota 2. Promosi Kesehatan : : Finis Kuntari, A.Md.KL
3. Kesehatan Lingkungan : Muntakhiyatul,A.Md.KL
8
4. Perkesmas : Retno Palupi, S.Kep.Ns
5. Koordinator Bidan : Sopiyatun, A.Md.Keb
6. Gizi : Sugeng Edy Sarjono,A.Md.Gz
7. Farmasi : Pulan Purnawati,A.Md.Farm
2. TIM PENDAMPING DESA

Pendamping Desa
Desa
Bidan Desa Perawat Kesehatan Lingkungan
Ambalkumolo Betty S.P., A.Md.Keb Tri S., A.Md.Kep Muntakhiyatul,A.Md.KL
Ampih Noni Ayu W, A.Md.Keb Retno P, S.Kep.Ns Umi M.K. A.Md.KL
Jogopaten Sari Nawa W., A.Md.Keb Retno P, S.Kep.Ns Umi M.K. A.Md.KL
Klapasawit Anggraeni, A.Md.Keb Munginah, A.Md.Kep Muntakhiyatul,A.Md.KL
Rantewringin Linda , A.Md.Keb Sudarwati, A.Md.Kep Muntakhiyatul,A.Md.KL
Sangubanyu Endah K. , A.Md.Keb Khulfah M. A,.Md.Kep Umi M.K. A.Md.KL
Sidomoro Dany E.R, A.Md.Keb Tri S., A.Md.Kep Umi M.K. A.Md.KL
Tambakrejo Yuli Setyani, A.Md.Keb Indah I.,S.Kep.Ns, Umi M.K. A.Md.KL
Tanjungrejo Hervy W., A.Md.Keb Dani S, A.Md.Kep Muntakhiyatul,A.Md.KL
Tanjungsari Hanif M., A.Md.Keb Sudarwati, A.Md.Kep Muntakhiyatul,A.Md.KL

Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 1 April 2019

PERATURAN MENTERI KESEHATAN R I

NOMOR 34 TAHUN 2022
TENTANG
AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

9
PUSKESMAS KEBUMEN 1

10
11
12
13
PUSKESMAS KEBUMEN 1

14