Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kepada Yth.

Perawat Bupati Kebumen

C.q . Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen
Di-
KEBUMEN

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : KUSMIYATI,A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Kebumen, 15 Nopember 1977
Jenis Kelamis : Perempuan
Alamat : Desa Ungaran RT 02 RW I Kec.Kutowinangun
Unit Kerja : UPTD Unit Puskesmas Kebumen I
Tahun lulusan : 1999

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
Kesehatan di UPTD Unit Puskesmas Kebumen I dengan alamat Jln.Idrakila No.54
Panjer Kebumen.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan ybs ditunjukan Bupati Kebumen Cq. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen
2. Surat Pernyataan Tunduk Aturan bermaterai Rp. 6.000,-
3. Foto copy STR Perawat yang masih berlaku
4. Foto copy Ijazah
5. Foto copy KTP yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
7. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
8. Surat Keterangan dari Atasan Langsung
9. Surat Pernyataan Mandiri bagi yang tidak terkait dengan institusi pelayanan
kesehatan brmaterai Rp. 6.000,-
10. Foto copy sertifikat PPGD
11. Rekomendasi organisasi profesi PPNI cab. Kebumen

Demikian atas perhatian dan izinnya disampaikan terima kasih.

Kebumen, 03 Januari 2020

KUSMIYATI,A.Md.Kep
 PERNYATAAN TUNDUK ATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :KUSMIYATI, A.Md.Kep
Tempat Tgl. Lahir :Kebumen, 15 Nopember 1977
Jenis Kelamin :Perempuan
Alamat :Desa Ungaran RT 02 RW 01 ,Kecamatan Kutowinangun,Kab
Kebumen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami sanggup taat dan tunduk kepada semua peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku
2. Kami bersedia ditutut dan dicabut surat ijin praktek/ surat Izin kerjanya apabila
dalam pengisian permohonan ini tidak benar

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya sebagai lampiran
pembuatan surat ijin praktek / kerja di UPTD Unit Puskesmas Kebumen I

Kebumen,03 Januari 2020

Yang Menyatakan

Materai 6.000

KUSMIYATI, A.Md.Kep

SURAT PERNYATAAN MANDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :KUSMIYATI, A.Md.Kep
Alamat :Desa Ungaran RT 02 RW 01 Kec.Kutowinangun,Kab. Kebumen
Pendidikan : D III Keperawatan
Tahun Lulusan : 1999

Menyatakan bahwa kami tidak terkait dengan institusi pelayanan kesehatan manapun
juga. Pernyataan ini kami lampirkan untuk pembuatan Surat Izin Praktek di UPTD Unit
Puskesmas Kebumen I dengan alamat Jln. Indrakila No.54 Panjer Kebumen

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Kebumen, 03 Januari 2020

Yang Menyatakan

KUSMIYATI,A.Md.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS KEBUMEN I
Jln. Indrakila No.54 Telp. (0287) 381833 Panjer Kebumen

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

NO. : 800/

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :YAMOTO, S.KM, Msi
NIP. : 196907111992031004
Jabatan : Kepala UPT
Instansi : UPTD Unit Puskesmas Kebumen I
Memberikan persetujuan / Izin dan tidak keberatan apabila :
Nama :KUSMIYATI, A.Md.Kep
NIP. : 19771115 200701 2 008
Jabatan :Perawat
Instansi : UPTD Unit Puskesmas Kebumen I
Untuk mengajukan Permohonan Surat Ijin Praktek di UPTD Unit Puskesmas Kebumen
Dengan ketentuan : sesuai kode etik profesianalis kesehatan

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya

Kebumen,03 Januari 2020

Kepala UPTD Unit Puskesmas Kebumen I
Kabupaten Kebumen

YAMOTO, S.KM., M.Si

NIP. 196907111992031004