PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPT DINAS KESEHATAN UNIT PUSKESMAS AMBAL I
Jln. Daendeles Ambalresmi, Ambal Kebumen Telp/Fax (0287) Kode Pos 661072

Nomor : Kepada :
Lampiran : ... Dokumen Yth. Bupati Kebumen
Hal : Permohonan untuk
Menerapkan PPK-BLUD Di Kebumen

Berdasarkan ketentuan dalam pasal 19, Peraturan Menteri

Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini
kami mengajukan permohonan untuk dapat menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).
Untuk mendukung permohonan tersebut, bersama ini kami
lampirkan dokumen persyaratan administrasi sebagaimana yang
tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri dimaksud, yaitu:
1. Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan,
kinerja keuangan, dan manfaat bagi masyarakat.
2. Pola Tata Kelola
3. Rencana Strategis Bisnis
4. Laporan Keuangan Pokok
5. Standar Pelayanan Minimum
6. Pernyataan Sanggup Diaudit oleh Auditor Independen
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas
terkabulkannya dan persetujuannya diucapkan terima kasih.

Ambal, 2015
Mengetahui: Pemohon:
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen Unit Puskesmas Ambal I

dr. Hj. Y. Rini Kristiani, M.Kes dr. H. Hasim Asngari

NIP. 19621217 198902 2 003 NIP. 19621101 200701 1 004
 LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR : 61 TAHUN 2007
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2007

FORMAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

UPT DINAS KESEHATAN UNIT PUSKESMAS AMBAL I
KABUPATEN KEBUMEN

PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Hasim Asngari
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ambal I
Bertindak untuk dan atas nama : UPT Dinas Kesehatan Unit Puskesmas Ambal I
Alamat : JL. Daendeles Ambalresmi, Ambal Kebumen

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Puskesmas Ambal I sanggup untuk

melaksanakan hal-hal sebagai berikut:
1. Menerapkan standar pelayanan minimum
2. Meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan
4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat
melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Ambal, 2015
Mengetahui: Pemohon:
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen Unit Puskesmas Ambal I

dr, Y. Rini Kristiani, M.Kes dr. H. Hasim Asngari

NIP. 19621217 198902 2 003 NIP. 19621101 200701 21 004
 LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR : 61 TAHUN 2007
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2007

FORMAT PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

UPT DINAS KESEHATAN UNIT PUSKESMAS AMBAL I
KABUPATEN KEBUMEN

PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Hasim Asngari
Jabatan : Kepala UPTD Unit Puskesmas Ambal I
Bertindak untuk dan atas nama : UPTD Unit Puskesmas Ambal I
Alamat : JL. Daendeles Ambalresmi, Ambal Kebumen

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan

administrasi dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (PPK-BLUD) sebagaimana diatur dalam Pasal 18 Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah, UPT Puskesmas Karanggayam I bersedia untuk diaudit secara
independen
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Ambal, 2015
Mengetahui: Pemohon:
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Dinas Kesehatan
Kabupaten Kebumen Unit Puskesmas Ambal I

dr, Y. Rini Kristiani, M.Kes dr. H. Hasim Asngari

NIP. 19621217 198902 2 003 NIP. 19621101 200701 1 004