Yeni Prawiningdyah

KMKP RS DR SARDJITO
Standar PMKP. 9.1
RS telah menetapkan jenis kejadian sentinel melaporkan dan
melakukan analisa akar masalah ( RCA)
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1.Pimpinan RS menetapkan regulasi tentang jenis kejadian
sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai f) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan
2.RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua
kejadian sentinel yang terjadi tidak melewati 45 hari sejak kejadian
atau diberi tahu adanya kejadian
3.Ada bukti RTL dan pelaksanaan RCA
 
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 2
 KEJADIAN SENTINEL MENURUT
SNARS EDISI 1
a.Kematian yang tidak terduga , termasuk dan tidak
terbatas hanya:
– Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi pasien contoh : kematian
setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru
– Kematian bayi Aterm ( NEW)
– Bunuh diri

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LANJUT
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait
penyakit atau kondisi pasien
c.Operasi salah tempat , salah prosedur , salah
pasien
d.Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal
akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringa
e.Penculikan anak termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orang tuanya
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Penyusunan Panduan Pelaporan IKP RS

- definisi sentinel (+)

- Tata cara melakukan RCA (+)

• Bila ada kejadian sentinel  lakukan RCA

• Melakukan tindak lanjut (redesign) terhadap hasil

RCA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 REGULASI SENTINEL
Permenkes 1691/2012 tentang Keselamatan Pasien 
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
 Definisi secara umum

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LANJUT
f.Perkosaan ,kekejaman di tempat kerja seperti
penyerangan ( berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen)atau
pembunuhan ( yang disengaja)atau pasien,
anggota staf , dokter, mahasiswa
kedokteran ,siswa latihan ,pengunjung atau
vendor /pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rs ( lihat KKS 8-2)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Kejadian yang jelas-2 terpisah dari kondisi pasien

 Umumnya mencerminkan defisiensi/kelemahan sistem

dan proses di dalam rumah sakit

 Mengakibatkan hal-hal yang seharusnya tidak terjadi

pada pasien

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP.9.2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan analisis KTD dan mengambil langkah
tindak lanjut
Elemen Penilaian PMKP.9.2.
1.Semua reaksi transfusi yang dudah dikonfirmasi , jika sesuai di rumah sakit
(AP5.11)
2.Semua kejadian serius akibat efek samping obat , jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit  advers effect
3.Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan  advers event
4.Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi
dianalisis
5.KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
6.Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis :
•Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menular
sebagaimana yang didefisikan rs  outbreak infeksi
•Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perwatan keluar lingkungan RS yang
tidak meninggal /tidak cedera serius
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 9
1. Analisis secara intensif
terhadap data dilakukan
jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau
kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika
terjadi di rumah sakit,
dianalisis
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
trend meningkat, lakukan analisis
Dokumen regulasi  Panduan pelaporan
IKP RS
Masukan di panduan pelaporan IKP
bahwa reaksi transfusi harus dilaporkan
juga sbg IKP
Lakukan koordinasi pelaporan dengan
Bank Darah RS
3. Semua reaksi obat tidak
diharapkan yang serius, jika
terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit,
dianalisis (lihat juga MPO.7,
EP 3)
Masukan di panduan pelaporan IKP
bahwa reaksi obat harus dilaporkan juga
sbg IKP
Lakukan koordinasi pelaporan dengan
IFRS (Laporan MESO)

4. Semua kesalahan obat Masukan di panduan pelaporan IKP

(medication error) yang bahwa kesalahan obat (medication error)
signifikan dianalisis (lihat juga harus dilaporkan juga sbg IKP
MPO.7.1, EP 1)  Pengertian kesalahan obat  lihat di
buku Tanggung Jawab Apoteker dalam
keselamatan pasien-Kemkes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

5. Semua ketidakcocokan
(discrepancy) antara diagnosis
pra dan pasca operasi
dianalisis
6. KTD atau pola KTD selama
sedasi moderat atau dalam
dan anestesi dianalisis
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Masukan di panduan pelaporan IKP
bahwa ketidakcocokan (discrepancy)
antara diagnosis pra dan pasca operasi
harus dilaporkan juga sbg IKP
Masukan di panduan pelaporan IKP
bahwa KTD atau pola KTD selama sedasi
moderat atau dalam dan anestesi harus
dilaporkan juga sbg IKP
 Termasuk kejadian anestesi di Poli
gigi, IGD dan unit lainnya.
Kejadian lainnya yang
ditetapkan oleh rumah
sakit dianalisis
Tetapkan kejadian KTD lainnya
yang harus dilaporkan dan di
analisis  misalnya outbreak
infeksi
Ketentuan agar dimasukan di
dalam buku Panduan Pelaporan
IKP RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP.9.3

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan
kejadian tidak cedera (KTC)

 Elemen Penilaian PMKP.9.3

1.Rumah sakit menetapkan definisi jenis yang dilaporkan dan sistem pelaporan dari
KNC dan KTC KNC

2.Ada analisis data KNC dan KTC

 Dokumen regulasi : Panduan Pelaporan IKP RS

 
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 14
BUKU ACUAN  KTD dan
KNC obat

uwi 14-15 Agustus 2014 15

 Indeks medication errors untuk
kategorisasi errors (berdasarkan dampak)
Error Kategori Hasil

No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya

kesalahan (KPC)
Error, no B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien
harm (KNC)
C Terjadi kesalahan dan obat sudah
diminum/digunakan pasien tetapi tidak
membahayakan pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat
harus dilakukan tetapi tidak membahayakan
pasien (KTC)
 medication error sesuai dampak
Error Kategori Hasil
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut
diperlukan &kesalahan ini memberikan efek yg buruk
yg sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama di RS serta memberikan efek buruk
yang sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang
bersifat permanen (KTD )
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien
contoh syok anafilaktik (KTD)
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)
Tipe medication Keterangan
errors
Unauthorized Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal
drug diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang
Improper Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai
dose/quantity dengan yang dimaksud dalam resep
Wrong dose Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak
preparation sesuai
method
Wrong dose Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian
form yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam
uwi 14-15 Agustus 2014 18
resep
Tipe medication Keterangan
errors
Wrong patient Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang
keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep
Omission error Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan,
mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik
yang mengisyaratkan untuk tidak memberikan obat
yang bersangkutan
Extra dose Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda
Prescribing error Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan
secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak
berkompeten
Wrong Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk
administration misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak
Technique dibenarkan (misalkan obat I.M diberikan I.V)
Wrong time Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian
atau diluar jadwal yang ditetapkan
uwi 14-15 Agustus 2014 19
 PMKP
9,9.1,9
.2,9.3
SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
HIJAU
KNC
INVESTIGASI
LUWI 21 April 2014
SEDERHANA
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 21

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 22

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 23
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 24

•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang
lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 25

 KTD (PMKP 7) ANALYSIS RISK TINDAKAN
GRADING
Penyimpangan tingkatan, pola atau X
kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi X RCA
Semua reaksi obat X
Semua kesalahan obat (medication X
error)
Semua ketidakcocokan X
(discrepancy) antara diagnosis pra
INVESTI
dan pasca operasi GASI
KTD atau pola KTD selama sedasi X SEDERHA
moderat atau dalam dan anestesi NA
Outbreak infeksi X

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung Tanggal :

jawab

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :
jawab :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : _______________________­­_ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Manajemen Tanggal :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Pasien setelah dilakukan fisioterapi penyinaran dengan
alat, terjadi luka bakar grade 1
• Fisioterapis adalah tenaga yg baru bekerja 1 bulan

• Nilai Dampak = 3, karena cedera sedang

• Nilai probilitas = 2, karena kejadian jarang sekali terjadi

 2-5 tahun sekali
• Skor risiko = 3 X 2 = 6

• Warna bands = hijau  investigasi sederhana

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
•Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
•Petugas : fisioterapi kurang memahami penggunaan alat

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

•Peralatan/sarana/prasarana : Pemeliharaan alat tidak ada, alat belum di kalibrasi
•Manajemen (diklat) : pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak dilakukan
orientasi, kredensial dan training

Rekomendasi : Penanggung Tanggal :

jawab
Semua tenaga staf klinis baru harus Bg pelayanan medis 10 Juni 2014
dilakukan kredensial dan orientasi dan diklat
Secara berakala harus dilakukan diklat
penyegaran

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Tanggal :
jawab :
• Training penggunaan alat bagi Atasan langsung 10 Juni 2014
fisioterapis baru
• Monitoring kinerja profesi

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : _______________________­­_ Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK

Manajemen Tanggal :________________
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Band Merah dan Kuning

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 WHERE DOES AN RCA PROGRAM FIT
IN?

• Program RCA adalah bagian dari Program

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
• Berdampingan dengan “laporan kejadian”,
pendidikan keselamatan pasien dan pelatihan
dalam rangka strategi menejemen risiko
organisasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PENYEBAB
(FAKTOR
KONTRIBUTOR)
SOLU
SI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Bila ada kejadian sentinel

• Bila hasil matrix grading, band risiko -nya

berwarna merah & kuning

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Root Cause Analysis
• Proses terstruktur yg menggunakan metode analitik yg
dikenal
• Memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana” dan
“mengapa” dengan cara yg obyektif untuk mengungkap
faktor kausal yg menyebabkan insiden keselamatan pasien
• Belajar bagaimana mencegah insiden serupa terjadi lagi,
bukannya menerapkan sikap menyalahkan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden
•Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah

•Catat staf yg terlibat

•Tentukan siapa yg akan diinterview

2. Batasi masalah

Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung

kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.

Mis. Insiden perdarahan post operasi  pasien meninggal 2 minggu kemudian..

Investigasi difokuskan pada :

•Persiapan operasi
•Durante operasi
•Pengawasan pasca operasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Immediate Cause/Proximate Cause (Penyebab Langsung)

Kejadian-2 termasuk kondisi-2 yg terjadi sebelum suatu dampak yg tidak

diharapkan (undesired outcome), yang secara langsung menyebabkan
kejadian tersebut

2. Underlying Cause  Root Cause (Akar masalah)

Satu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasi) yg

berkontribusi menyebabkan penyebab langsung dan jika dieliminasi, atau
di modifikasi dapat menvegah KTD dikemudian hari

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Mulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung

• Mengapa terjadi penyebab langsung ? Sistem dan proses mana yang me

latarbelakangi penyebab langsung ?
• Penggalian data lebih kepada sistem BUKAN fokus kepada human error

• Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi diidentifikasi

penyebab lain  DISEBUT AKAR MASALAH
• Masalah pada tahap ini  Tim Investigator sering cenderung berhenti
setelah mengidentifikasi penyebab langsung dan tidak digali lebih dalam

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI …. ?

4. BILAMANA ….. ?

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Focus pada problem solving

• Focus pada systems & process, bukan pada

individu

• Fair, teliti dam effisien

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Jika jawaban pada 3 pertanyaan diatas “TIDAK” AKAR MASALAH
Jika salah satu dari jawaban diatas masih ada jawaban “YA”  FAKTOR
KONTRIBUSI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Contoh : Medication error

PENYEBAB LANGSUNG AKAR MASALAH

Salah label produk Problem komunikasi

Salah identifikasi Training staf tidak adequat

Teknik pemberian obat tidak tepat Kompetensi assessmen buruk

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STEP 1 Organize Team
STEP 2 Define the problem
STEP 3 Study the problem
STEP 4 Determine what happened
STEP 5 Identify contributing Process Factors
STEP 6 Identify other contributing Process Factors
STEP 7 Measure – collect and assess Data on Proximate and underlying Causes
STEP 8 Design and implement immediate change
STEP 9 Identify Which system are involved – The Root Causes
STEP 10 Prune the list of Root Cause s

STEP 11 Confirm Root Causes and consider Their Interrelationships

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

STEP 12 Explore and Identify Risk Reduction Strategies

STEP 13 Formulate improvement Action

STEP 14 Evaluate proposesd improvement Actions
STEP 15 Design Improvement
STEP 16 Ensure Acceptability of the Action Plan
STEP 17 Implement The Improvement Plan
STEP 18 Develop Meas ures of Effectiveness and Ensure Their Success
STEP 19 Evaluate Implementation of Improvement efforts
STEP 20 Take Additional Action
STEP 21 Communicate the Result

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

•Step 1: mengupayakan komitmen Senior Management
dan klinisi

•Step 2: Implementasi kebijakan investigasi Insiden

•Step 3: Menunjuk seorang koordinator RCA

•Step 4: menetapkan Panitia Keselamatan dan mutu

•Step 5: menetapkan Proses Incident Response

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

•Step 6: menetapkan prosedur Investigasi RCA

•Step 7: memahami pertimbangan2 Legal

•Step 8: menetapkan hubungan dengan “Open

Disclosure Process”

•Step 9: Evaluasi Effektifitas program RCA

•Step 10: menetapkan seperangkat instrumen RCA

VICTORIA –
AUSTRALIA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
IMRK

1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data INVESTIGAS
(Observasi, Dokumentasi , Interview) I
4. Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time
Person Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group
Technique)
ANALISA
6. Analisis Informasi
(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish
borne, dll
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk
IMPROVE
improvement
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Melibatkan para klinisi
•Libatkan para klinisi sejak awal

•Tawarkan kesempatan untuk mengikuti pelatihan-pelatihan

•Libatkan leader para klinisi

•Kurangi rapat2 dan schedule ketat untuk menyesuaikan komitment

klinis mereka
•Siapkan dengan baik setiap rapat sehingga berlangsung lancar dan
singkat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

2. Berikan edukasi/sosialisasi yang relevan
Tailor to the needs of each group – misalnya :

• Pemilik/Dewas – summary reports dan monitoring kemajuan pelaksanaan

• Direktur RS – Tim investigasi, penandatangan laporan final dan suna

pengurangan risiko

• Komite Medis - menyediakan pendapat expert terkait dengan konteks

klinis dan solusi yang efektif

• Line managers – memberikan dukungan staf dan melaksanakan

rekomendasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan data & informasi

• Observasi
• Dokumentasi
• Interview

4. Petakan Kronologi kejadian

• Narrative Chronology,
• Timeline,
• Tabular Timeline,
• Time Person Grid.
RCA : Root Cause Analysis
 5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
• ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
• 5 Why’s,
• Analisis Perubahan
• Analisis Penghalang
• FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

RCA : Root Cause Analysis

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil :
•masalah serius / membahayakan pasien /RS

•masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih
luas.

AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :

Semua kematian yang tidak diharapkan

Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan

fungsi atau kehilangan bagian tubuh

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden
serius.(Terlatih dengan RCA) Idealnya Tim terdiri dari 3-4
orang,

• Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan

berbeda dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden
serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan
rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri
dari :
• Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis External expert, (mis.
seorang yg tidak berlatar blkg medis)
• Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur keperawatan)

• Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)

• Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau orang
tersebut tidak langsung terlibat insiden.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………
RCA : Root Cause Analysis
• Observasi langsung

Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2 yg berhubungan

dengan insiden.

• Dokumentasi

Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi

dan inspeksi

• Interviews

Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk

pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
•Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan
selama investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan
•Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan

•Menggambarkan insiden secara akurat

•Mengorganisasi informasi

•Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya
dikumpulkan sesegera mungkin.

1.Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)

2.Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis

Xray, CT Scan)

3.Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)

4.Kebijakan & Prosedur (SOP)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

5. Integrated care pathway yg berhubungan

6. Pernyataan-pernyataan dan observasi

7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden

8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)

9. Daftar staf yg terlibat

10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi

insiden (contoh: pergantian jaga, ada tidaknya staf yang
terlatih,dll)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara :
1.Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
2. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam
proses dimana masalah terjadi
3. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan
Good practice, CMP
4. Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang
sebelum dan sesudah insiden.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu,
cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan,
praktek yg baik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem)

•Kapan digunakan Tabular Timeline ?

• Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama

•Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?

• Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal

kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi

tambahan, Good Practice dan masalah.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Nilai Positif :

• Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk

diagram sehingga mudah dibaca.
• Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.

• Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.

• Nilai Negatif :

• Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel

dan dinamis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN

RCA : Root Cause Analysis

 n toh
Co

WAKTU 30-7 – 2014, JAM 4 – 8 – 2014, jam 09.00 8-8 – 2014/jam 14.00
15.00
KEJADIAN

KEJADIAN Pasien terlihat di Pasien tiba di RS Pasien datang di

ruang penerimaan ruang penerimaan,
utk operasi TKR ulang diterima petugas.
dilakukan inform Residen 1 dibuat
consent inform consent
INFORMASI Pasien pulang krn
tempat penuh, pasien
TAMBAHAN
diberitahu pembatalan

GOOD PRACTICE Risiko tindakan telah Risiko tindakan telah

dijelaskan & dijelaskan &
terdokumentasi terdokumentasi

MASALAH
PELAYANAN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf,
Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
• Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian
/insiden.

Kapan menggunakan Time Person Grid ?

• Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian
tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
• Berguna pada keadaan jangka pendek

• Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui
kerangka waktu spesifik yang lebih detil

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
•Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom

•Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang
terlibat
•Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada
baris atasnya
•Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat
atau kegiatan staf yang terlibat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Nilai positif:
•Dapat digunakan pada waktu yang pendek

•Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi

•Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif

• Nilai negatif:
•Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek

•Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada

•Terfokus pada individu

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 FORM TIMEPERSON GRID
WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT

RCA : Root Cause Analysis

• Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya.
• Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP

• Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan

insiden.

Prinsip dasar CMP :

• Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan

• Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada

• adverse event
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung

Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan

- Penanganan yang tidak tepat

- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan

- Kesalahan dalam menggunakan peralatan

- Tidak mengikuti SOP

- Kesalahan memberikan pengobatan

• Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :

Brainstorming, Brainwriting,

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen / Tools
1

RCA : Root Cause Analysis

Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
•5 Why

•Change Analysis

•Barrier Analysis

•Fish bone

•Flow chart

•Cause and Effect analysis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih
difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator
yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden
keselamatan pasien lebih mendalam.

Tujuan :

Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan

penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem
yang teridentifikasi.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Kapan menggunakan teknik ini?

1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan

untuk mengidentifikasi :

• Gejala (Symptom),

• Proximate cause

• Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau

• Akar masalah (root cause).

2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun

telah diketahui kemungkinan penyebab.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat
digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RCA : Root Cause Analysis

 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES
     

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

RCA : Root Cause Analysis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
APA PENGHALANG APAKAH PENGHALANG MENGAPA
PADA MASALAH INI DILAKUKAN ? PENGHALANG GAGAL ?
APA DAMPAKNYA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Eksternal
Faktor Staf Faktor Tugas diluar RS Faktor Tim
Faktor Pasien

Faktor Faktor
Lingkungan Organisasi
Faktor
Kerja &
Komunikasi
KET: Manajemen
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
  b. Pengawasan
  c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
  b. Penyusunan Fungsi Manajemen
  c. Kontrak Service
  d. Sumber Keuangan
  e. Pelayanan Informasi
  f. Kebijakan diklat
  g. Prosedur & Kebijakan
  h. Fasilitas & Perlengkapan
  i. Manajemen Risiko
  j. Manajemen K3
  k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
  b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
  b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda
  c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen
Desain dan Bangunan
 
 
Lingkungan
 
 
Perlengkapan
 
 
 
 
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Komponen
Supervisi & Konsultasi
 
Konsistensi
 
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
 
Respon terhadap Insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen
Kompetensi
 
Stressor Fisik dan Mental
 
 
SubKomponen
a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan
SubKomponen
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
b. Job Desc Jelas
Dukungan per group setelah insiden
SubKomponen
a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan
a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen
Ketersediaan SOP
 
 
 
Ketersediaan & akurasi hasil test
 
Faktor Penunjang dalam validasi alat medis
 
Desain Tugas
SubKomponen
a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
   
Personal a. Kepribadian
  b. Bahasa
  c. Kondisi Sosial
  d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan
   
Riwayat a. Riwayat Medis
  b. Riwayat Kepribadian
  c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
  b. Komunikasi antar Profesi
  c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
  d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

TINGKAT
AKAR TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
MASALAH (Individu, Tim, JAWAB YG DIBUTUHKAN PENYELESAIAN
Direktorat, RS

RCA : Root Cause Analysis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TERIMA KASIH

Komisi Akreditasi Rumah Sakit