Managemen Asuhan

Keperawatan Pasien Stroke

dengan 3S

Ns. Dyah Untari M.Kep Sp.Kep MB

 NS. Dyah Untari M.Kep. Sp kep MB
Jakarta, 28 Desember 1979

S1 Kep UI th 2006
S2 spesialis UI th 2018

 Praktisi Keperawatan di Unit stroke

RSPAD Gatot Soebroto
 Staf Dosen di Akper RSPAD Gatot
Soebroto
 Anggota Komite etik Penelitian RSPAD
Gatot Soebroto

dyah.untari123@gmail.com
 filosofi

Time in
Brain

Golden
Stroke periode

Gawat dan
darurat

Dyah Untari, 2019 3

Pembuluh darah otak
Pembuluh darah otak
 Angka kejadian stroke
Menurut American Heart
Association dalam World
Stroke Organization (2017)
satu orang menderita stroke
setiap 2 detik di seluruh dunia,
.
Persentase orang yang
meninggal akibat kejadian
stroke pertama kali adalah
18% hingga 37% dan 62%
untuk kejadian stroke
berulang (Siswanto Y., 2010).

Pada 2018 prevalensi stroke

naik dari 7% menjadi 10,9%.
(WHO, 2018)
.

02/28/2022 6
Angka kejadian Stroke di Indonesia

Data Kemenkes RI (2014) stroke menjadi

penyebab tertinggi kematian dan kecacatan
secara nasional.

Dari total penduduk Indonesia sebanyak 254

juta orang, 12 dari 1.000 orang menderita
stroke.

Riskesdas 2018 menunjukkan prevalensi

Penyakit Tidak Menular mengalami kenaikan
jika dibandingkan dengan Riskesdas 2013,
antara lain kanker, stroke, penyakit ginjal
kronis, diabetes melitus, dan hipertensi..

7
STROKE = Brain Attack

• Kematian ……… no 3

• Kecacatan ……… no 1

(Stroke is the champion)

 Definisi stroke
• suatu gangguan fungsional otak yang
terjadi secara mendadak dengan tanda
dan gejala klinik, baik fokal maupun
global yang berlangsung lebih dari 24
jam atau dapat menimbulkan kematian
yang disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak (WHO, 2010)
• Stroke termasuk penyakit
serebrovaskular yang ditandai dengan
kematian jaringan otak (infark serebral)
yang terjadi karena berkurangnya aliran
darah dan oksigen ke otak.

Dyah Untari, 2019 9

 Apa yang terjadi pada stroke
BERAT :
•OTAK 1.200 - 1.400 GRAM (2 % BB)

PERLU MAKANAN YANG CUKUP

DAN TERATUR
TIAP MENIT : 800 CC OKSIGEN
100 MGR GLUKOSA

TERHENTI SEL
30 DETIK TERGANGGU

TERHENTI KECACATAN
SEL MATI
3 MENIT
TERHENTI MENINGGAL
8 MENIT
 Atherosclerosis Timeline
Foam Fatty Intermediate FibrousComplicated
Cells Streak Lesion Atheroma PlaqueLesion/Rupture

Endothelial dysfunction
From first decade From third decade From fourth decade
Smooth muscle Thrombosis,
Growth mainly by lipid accumulation and collagen haematoma
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
Tanda dan gejala
 faktor Resiko Stroke

Tidak dapat dimodifikasi

Dapat dimodifikasi
 Jenis Stroke
Stroke Penyumbatan / Ischemic / Stroke Perdarahan / Hemoragik dan
Infark Perdarahan Sub Arachnoid
Stroke Penyumbatan /
Ischemic / Infark
 Stroke infark
Munculnya tanda dan gejala fokal
atau global pada stroke disebabkan
oleh penurunan aliran darah otak.
Oklusi dapat berupa trombus,
embolus, atau tromboembolus,
menyebabkan hipoksia sampai
anoksia pada salah satu daerah
percabangan pembuluh darah di
otak tersebut.
Stroke infark
disebabkan oleh oklusi fokal pembuluh
darah otak yang menyebabkan turunnya
suplai oksigen dan glukosa ke bagian
otak yang mengalami oklusi (Hickey,
2003).
sehingga gejala klinis masih reversibel. Jika
aliran darah ke otak turun sampai <10
mL/100 gram jaringan otak per menit, akan
terjadi rangkaian
perubahan biokimiawi sel dan membran yang
ireversibel membentuk daerah infark.
Stroke infarct terjadi akibat kurangnya
aliran darah ke otak.
Aliran darah ke otak normalnya adalah 58
mL/100 gram jaringan otak per menit; jika
turun hingga 18 mL/100 gram jaringan
otak per menit, aktivitas listrik neuron
akan terhenti meskipun struktur sel masih
baik,
.
 Stroke infark dibagi menjadi :
0 0
1 3
Trombosis
Serangan
Serebri
sepintas
(RIND)

Infark Lakunar
Emboli
Serebri

0 0
2 4
Stroke Perdarahan /
Hemoragik
 kalsifikasi

Perdarahan Perdarahan Perdarahan

subdural subaracnoid intra serebral
• Perdarahan • Perdarahan • Perdarahan
yang terjadi diruang sub primer yang
antara dura aracnoid berasal dari
dan aracnoid otak
 etiologi
• Perdarahan dari arteri atau vena intrakranial
seperti yang terjadi karena hipertensi,
• ruptur aneurisma,
• malformasi arteriovenosa,
• trauma
• gangguan hemoragik.
Perdarahan Sub Arachnoid
Tindakan pembedahan pada kasus ICH
terjadi bila :

• Pasien dengan Pasien dengan perdarahan serebelar

(diameter> 3 cm) yang memburuk secara neurologis atau
yang memiliki tanda-tanda kerusakan batang otak harus
menjalani kraniektomi suboksipital dan evakuasi
hematoma dengan pembedahan

• Pasien dengan ICH supratentorial yang menyebabkan

pergeseran garis tengah dan / atau herniasi dengan
gangguan kesadaran atau memburuk secara neurologis
harus menjalani evakuasi bedah hematoma dalam waktu
72 jam setelah timbulnya gejala, kecuali mereka
bergantung pada orang lain untuk aktivitas sehari-hari
sebelum acara atau GCS mereka <6 (kecuali ini karena
hidrosefalus).

• Pasien dengan hidrosefalus yang bergejala dari obstruksi

ventrikel harus menjalani.
 Pathway stroke
Faktor-faktor resiko stroke

{{{{{{{{
Aterosklerosis, Katup jantung rusak, Aneurisma, malformasi,
hiperkoagulasi, artesis miokart, fibrilasi, arteriveneus
endokarditis
Thrombosis serebral Pyumbatan pembuluh
darah otak oleh bekuan
Pendarahan
darah, lemak dan udara intraserebral
DARAH LEMAK DAN

UDARA
Pembuluh darah oklusi Emboli serebral Perembesan darah ke otak

Iskemik jaringan otak Penekanan jaringan otak

stroke Infark otak, edema dan
Edema dan kongesti
herniasi otakssss
jaringan sekitar
Deficit neurologist

Infark Kehilangan Resiko Kerusakan terjadi Disfungsi

control volunter peningkatan TIK
serebral pada lobus frontal bahasa dan
komunikasi
Penuruna Hemiplegic Kerusakan fungsi
n perfusi Herniasi falk
dan serebri dan ke
kognitif dan efek
jarinagan psikologis Disatria,disf
hemiparise
serebral foramen magnum agia/afasia,a
fraksia
Kompresi batang
- Perubahan
Kerusakan otak persepsi
mobilitas sensori Kerusakan
fisik - Gangguan komunikasi
Defresi saraf
harga diri verbal
kardiovaskule
- Kurang
r dan saraf
Koma penetahuan
b.d
ketrbatasan
Kegagalan
kardiovaskuler dan kognitf
Kurang Kelemahan
perawatan fisik umum pernafasan
diri:ADL

Kematian Price, 2006

 Terapi umum

• • Penatalaksanaan di ruang gawat darurat

• • Monitoring
• • Pulmonary and airway care
• • Fluid balance
• • Blood pressure
• • Glucose metabolism
• • Body temperature
 monitoring

• Pemantauan terus-menerus dalam 72 jam

HR, RR , SaO2
• Pemantauan BP, Blood glucose,(GCS),
pupils, Neurological status (e.g. NIHSS),
• Pemantauan jantung (cardiac monitoring)
harus dilakukan selama 24 jam pertama
setelah serangan stroke iskemik
Discharge Planning
• Discharge planning harus dimulai saat
kondisi pasien stabil
• Pasien dan keluarga harus mau terlibat
didalamnya
• Care giver harus mendapatkan pelatihan
dalam melakukan perawatan pada pasien
stroke
• Pasien atau caregiver harus diberikan
penjelasan tetang masalah kepulangan dan
menjelaskan kebutuhan dan waktu rawat
jalan setelah pulang dari rumah sakit.
 Layanan Pendukung
 Neuroimaging: Semua tingkat fasilitas perawatan stroke harus memiliki
kemampuan untuk melakukan atau mengakses pemindaian tomografi
kranial (CT scan) atau magnetic resonance imaging (MRI) dalam waktu 30
menit sejak pesanan ditulis dengan dokter berpengalaman atau ahli
radiologi untuk menafsirkan laporan pencitraan.

 Pelayanan laboratorium untuk melakukan pemeriksaan darah rutin,

pemeriksaan koagulasi, EKG dan rontgen dada dengan pelayanan 24 jam.
Hasil lab harus tersedia dalam waktu 45 menit setelah dipesan.

 Program pendidikan secara berkala dan program tahunan untuk tim stroke
harus dilembagakan dan pendidikan publik tentang pencegahan,
pengenalan dan penatalaksanaan stroke harus dilakukan.
Asuhan Keperawatan pada pasien stroke
A. Pengkajian
 Pem
Pem kes erika
sela eriks
put aan ada an
ota
k
ran
Sar
af o
tak

Sist
Sist mo em
em
refl tor
ek ik
Pem
Pengkajian sistem neurologis terdiri dari :

erik
s
(fun me aan
gsi ntal
Lu h
ur
 ANAMNESIS
1. Anamnesis ALLO/ AUTO
• Data statistik
• Keluhan utama
• Riwayat perjalanan penyakit
• Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat penyakit dalam keluarga
• Riwayat sosial
• Kebiasaan, hobi, gizi
 ANAMNESIS YANG BISA DITANYAKAN
• Nyeri kepala : Apakah anda menderita sakit kepala? Bagaimana sifatnya,
dalam bentuk serangan atau terus menerus? Dimana lokasinya? Apakah
progresif, makin lama makin berat atau makin sering? Apakah sampai
mengganggu aktivitas sehari-hari?

• Muntah : Apakah disertai rasa mual atau tidak? Apakah muntah ini tiba-
tiba, mendadak, seolah-olah isi perut dicampakkan keluar (proyektil)?

• Vertigo : Pernahkah anda merasakan seolah sekeliling anda bergerak,

berputar atau anda merasa diri anda yang bergerak atau berputar? Apakah
rasa tersebut ada hubungannya dengan perubahan sikap? Apakah disertai
rasa mual atau muntah? Apakah disertai tinitus (telinga berdenging,
berdesis)?
• Gangguan penglihatan (visus) : Apakah ketajaman penglihatan anda
menurun pada satu atau kedua mata? Apakah anda melihat dobel
(diplopia)?

• Pendengaran : Adakah perubahan pada pendengaran anda? Adakah

tinitus (bunyi berdenging/berdesis pada telinga)?

• Saraf otak lainnya : Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan,

salivasi (pengeluaran air ludah), lakrimasi (pengeluaran air mata), dan
perasaan di wajah? Adakah kelemahan pada otot wajah? Apakah bicara
jadi cadel dan pelo? Apakah suara anda berubah, jadi serak, atau
bindeng (disfonia), atau jadi mengecil/hilang (afonia)? Apakah bicara
jadi cadel dan pelo (disartria)? Apakah sulit menelan (disfagia)?
• Fungsi luhur : Bagaimana dengan memori? Apakah anda jadi
pelupa? Apakah anda menjadi sukar mengemukakan isi pikiran
anda (disfasia, afasia motorik) atau memahami pembicaraan
orang lain (disfasia, afasia sensorik)? Bagaimana dengan
kemampuan membaca (aleksia)? Apakah menjadi sulit
membaca, dan memahami apa yang anda baca? Bagaimana
dengan kemampuan menulis, apakah kemampuan menulis
berubah, bentuk tulisan berubah?

• Kesadaran : Pernahkah anda mendadak kehilangan kesadaran,

tidak mengetahui apa yang terjadi di sekitar anda? Pernahkah
anda mendada merasa lemah dan seperti mau pingsan
(sinkop)?
• Motorik : Adakah bagian tubuh anda yang menjadi lemah, atau lumpuh
(tangan, lengan, kaki, tungkai)? Bagaimana sifatnya, hilang-timbul,
menetap atau berkurang? Apakah gerakan anda menjadi tidak cekatan?
Adakah gerakan pada bagian tubuh atau ekstremitas badan yang
abnormal dan tidak dapat anda kendalikan (khorea, tremor, tik)?

• Sensibilitas : Adakah perubahan atau gangguan perasaan pada bagian

tubuh atau ekstremitas? Adakah rasa baal, semutan, seperti ditusuk,
seperti dibakar? Dimana tempatnya? Adakah rasa tersebut menjalar?

• Saraf otonom : Bagaimana buang air kecil (miksi), buang air besar
(defekasi), dan nafsu seks (libido) anda? Adakah retensio atau
inkontinesia urin atau alvi?
 Pemeriksaan Fisik
1.Tingkat kesadaran
2. Tanda-tanda vital
3. Status generalis
4. Status neurologis:
a. Nervus kranialis
b. Tanda rangsangan meningeal
c. Motorik: tonus, trophi, kekuatan, reflek, gerakan
abnormal
d. Sensibilitas
e. Koordinasi
F. Fungsi luhur
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
• EEG, EMG
• Radiologi
1. Foto polos
2. CT scan
3. MRI
4. MRA
5. Angiografi

38
B. Diagnosa Keperawatan
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
b/d edema serebral, peningkatan tekanan vena serebral

Gangguan komunikasi verbal

b/d penurunan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler

Risiko syok
d/d hipoksia, sepsis, sindrom respons inflamasi sistemik

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

b/d hipersekresi jalan napas, proses infeksi
Resiko perfusi serebral tidak efektif
d/d embolisme, hiperkolesteronemia, hipertensi, koagulopati

Gangguan mobilitas fisik

b/d penurunan kekuatan otot, kontraktur, gangguan kognitif, kekakuan sendi

Gangguan menelan
b/d gangguan serebrovaskular, gangguan saraf kranialis, paralisis serebral

Risiko jatuh
d/d penurunan tingkat kesadaran, perubahan fungsi kognitif, kekuatan otot menurun,
gangguan keseimbangan
 Luaran Keperawatan pasien stroke

Resiko perfusi • Dalam 24 jam, Perfusi serebral meningkat dengan

kriteria: kesadaran meningkat, tanda defisit
serebral tidak neurologis berkurang, MAP dipertahankan sesuai
efektif target

Bersihan • Dalam 24 jam, Bersihan Jalan Napas Meningkat

dengan kriteria: Batuk efektif meningkat, sputum
Jalan Napas menurun, wheezing menurun
Tidak Efektif

• Dalam 48 – 72 jam, Mobilitas fisik meningkat dengan

Gangguan kriteria: kekuatan otot meningkat, ROM aktif,
mobilisasi bertahap, tidak terdapat gangguan
mobilitas fisik integritas kulit
 Luaran Keperawatan pasien stroke

• Dalam 24 – 72 jam, Tidak terjadi jatuh

Risiko dengan kriteria: tidak terjadi kerusakan fisik
atau gangguan kesehatan akibat jatuh
jatuh

• Dalam 8 jam, Tingkat Syok Menurun dengan

Risiko kriteria: Output urine >0,5 mL/kg/jam, akral
hangat, pucat menurun, TDS >90 mmHg,
syok MAP ≥65 mmHg, CVP 2-12 mmHg (+3 jika
terpasang ventilasi tekanan positif)
Intervensi/ Implementasi Keperawatan
 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

1. Posisi kepala head up 30 derajat dengan leher netral

2. Identifikasi penyebab peningkatan tekanan intrakrnaial
3. Monitor tanda dan gejala peningkatan tekanan intracranial
4. Monitor status neurologis dan adanya deficit neurologis
5. Monitor Mean Arterial Pressure (MAP), pernafasan, pertahankan suhu
6. Cegah tindakan valsava manuveur
7. Kolaborasi: pemberian trombolitik, diuresis osmotic, anti kolesterolemia,
antidiabetic, anti hipertensi, pelunak feses
 Bersihan jalan nafas tidak efektif

1. Monitor pernafasan, suara nafas

2. Ajarkan latihan batuk efektif jika pasien sadar
3. Monitor retensi sputum, Lakukan suction secara berkala
4. Dekontaminasi alat alat kesehatan segera mungkin setelah digunakan
5. Minimalkan kontak dengan pasien
6. Edukasi keluarga pasien terkait perawatan isolasi pasien
7. Kolaborasi inhalasi, ekspektoran,mukolitik
 Gangguan mobilisasi fisik

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lain, toleransi fisik melakukan
pergerakan
2. Monitor tanda vital
3. Fasilitasi melakukan pergerakan
4. Anjurkan mobilisasi dini
5. Ajarkan mobilisasi sederhana mulai dari ROM, setengah duduk, duduk
ditempat tidur, duduk disamping tempat tidur
6. Kolaborasi dengan fisioterapi
 Referensi

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. (2018) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnosis. (Cetakan 2). J akarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. (2017) Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria
Hasilkeperawatan (Cetakan 2). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Persatuan Perawat Nasional Indonesia. (2018) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia .(Cetakan 2). Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Prasad, K., Kaul, S., Padma, M. V., Gorthi, S. P., Khurana, D., & Bakshi, A. (2011). Stroke management. Annals of Indian
Academy of Neurology, 14(Suppl 1), S82–S96. https://doi.org/10.4103/0972-2327.83084

Albers GW, Bates VE, Clark WM, Bell R, Verro P, Hamilton SA. Intravenous tissue-type plasminogen activator for
treatment of acute stroke: The Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke study. JAMA. 2000;283:1145–
50. [PubMed] [Google Scholar]