Anda di halaman 1dari 1

JUDUL

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :


PUSKESMAS TILIK Tanggal Terbit :
PONDOK PUCUNG
Halaman :

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
1.
2.
3. Dst
JUMLAH

Compliance rate (CR) ……………………%.

Pelaksana/ Auditor

……………………….