RUMAH SAKIT

LANGIT GOLDEN MEDIKA

Jalan Lintas Sumatera KM. 02 Simpang MAN Aur Gading,
Kab. Sarolangun Prov. Jambi
Telp/Fax. (0745) 7392889/7392999 Email : rslangitgoldenmedika@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RS LANGIT GOLDEN MEDIKA

DENGAN
RSUD PROF DR H.M. CHATIB QUZWAIN

TENTANG
PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH
DI RSUD PROF DR H.M. CHATIB QUZWAIN

Nomor : /PKS/RS.LGM/IX/2018

Pada hari ini Senin, tanggal Dua Puluh Empat bulan September tahun Dua Ribu Delapan
Belas telah ditandatangani perjanjian kerjasama oleh dan antara :
1. dr. Mahyuddin Hasan Siregar : Berkedudukan sebagai Direktur RS Langit Golden
Medika dan beralamat di Jl. Lintas Sumatera KM.02 Simpang
MAN Aur Gading Kec. Sarolangun Kab. Sarolangun, yang
dalam hal ini bertindak atas nama RS Langit Golden Medika
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. dr. Irwan Miswar, MKM : Berkedudukan sebagai Direktur RSUD Prof DR H.M. Chatib
Quzwain dan beralamat di Jl. Sumatera Sumatera KM 10 Desa
Bukit Ke. Pelawan Kab. Sarolangun , dalam hal ini bertindak
atas nama RSUD Prof DR H.M. Chatib Quzwain selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” sedangkan masing-masing pihak secara terpisah disebut “PIHAK”.
PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu :
A. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit Langit Golden Medika bergerak
dibidang pelayanan kesehatan
B. Bahwa PIHAK KEDUA adalah RSUD Prof DR H.M. Chatib Quzwain bergerak dibidang
pelayanan kesehatan
C. Bahwa Para Pihak saling mendukung untuk mengadakan kesepakatan kerjasama
tentang Pelayanan Pemulasaran Jenazah.
Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK telah bersepakat membuat
dan menandatangani perjanjian kerjasama ini dengan syarat-syarat dan ketentuan
sebagai berikut :
 Pasal 1
Definisi Dan Pengertian

Pelayanan pemulasaran jenazah adalah pelayanan yang berhubungan dengan

pengelolaan jenazah dan penyimpanan jenazah.

Pasal 2
Maksud Dan Tujuan
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam pelayanan pemulasaran
jenazah dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

Pasal 3
Tugas Dan Ruang Lingkup Pekerjaan

(1) Tugas Pekerjaan

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam kedudukan seperti tersebut diatas,
mendukung penuh kerjasama pelayanan pemulasaran jenazah.
(2) Lingkup Pekerjaan
PARA PIHAK bersepakat dan setuju untuk menciptakan kerjasama dalam rangka
pelayanan pemulasaran jenazah untuk kemudahan proses pengelolaan jenazah dan
penyimpanan jenazah.
Pasal 4
Hak Dan Kewajiban Para Pihak

(1) Hak PIHAK PERTAMA :

a. Mendapatkan data dan informasi yang benar tentang fasilitas dan pelayanan
tentang pemulasaran jenazah dari PIHAK KEDUA;
b. Menerima informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan pemulasaran
jenazah dari PIHAK KEDUA;
c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA
dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK
KEDUA dalam Perjanjian ini;
d. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerja sama) apabila PIHAK KEDUA
tidak memberikan hak PIHAK PERTAMA seperti yang diatas.

(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan
PIHAK KEDUA dalam rangka pemberian pelayanan Pemulasaran Jenasah;
b. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
pemulasara n jenazah ;
c. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan,
tata cara pelayanan Pemulasaran Jenasah, kepada pihak yang berkepentingan;
d. Menyimpan rahasia informasi jenazah yang digunakan untuk prosespelayanan
pemulasaran jenazah;
(3) Hak PIHAK KEDUA :
a. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
pemulasaran jenazah dari keluarga korban;
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan
pemulasaran jenazah ;
c. Memperoleh pembayaran atas pelayanan Pemulasaran Jenasah yang diberikan
dari keluarga korban jenazah sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang
disepakati PARA PIHAK;
d. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA;

(4) Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Melayani PIHAK PERTAMA sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan Pemulasaran Jenasah, prosedur pelayanan Bidang Pemulasaran
Jenasah;
b. Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganan keluhan
terkait dengan pelayanan PIHAK KEDUA;
c. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan
pelayanan Pemulasaran Jenasah yang terkait kepada PIHAK PERTAMA;
d. Menggunakan Sistem Informasi Manajemen yang berlaku dalam rangka
tata laksana administrasi
e. Melaksanakan dan mendukung program pelayanan pemulasaran jenazah
oleh KEDUA PIHAK
Pasal 5
Jangka Waktu Perjanjian

(1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK dan berakhir
pada tanggal 24 September 2018 sampai dengan 24 September 2019 (selama 1
tahun ).
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas:
a. fasilitas pelayanan
b. penyelenggaraan pelayanan pada jangka waktu perjanjian
c. kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.
 Pasal 6
Sanksi

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. tidak melayani sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan Pemulasaran Jenasah;
c. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,

maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan teguran tertulis kepada PIHAK

KEDUA sebanyak 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran minimal minimal 7 (tujuh) hari kalender.
(2) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata
dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA
setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini
(3) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan
melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat laporan fiktif yang
dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal
sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalah gunakan
wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan
pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(4) Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 Pasal
ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada
pasal 7.
Pasal 7
Pengakhiran Kerjasama
Perjanjian ini dapat diakhiri oleh PARA PIHAK dalam kondisi sebagai berikut :
(1) Salah satu pihak menyatakan tidak mampu untuk melaksanakan kerjasama ini, maka
pihak yang menyatakan tidak mampu melanjutkan kerjasama ini berkewajiban
memberitahukan kepada pihak yang lain dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebelumnya,
(2) Atas kesepakatan bersama-sama.
Pasal 8
Perselisihan

(1) Perselisihan-perselisihan yang timbul akibat kesepakatan ini, akan diselesaikan

dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat.
(2) Apabila tidak tercapai kata sepakat dalam musyawarah tersebut, PARA PIHAK setuju
untuk menyelesaikan melalui pengadilan.
(3) Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat (2) di atas menjadi beban PARA
PIHAK.
 Pasal 9
Kerahasiaan

PIHAK KEDUA menyatakan mengerti dan setuju bahwa selama perjanjian ini berlaku
maupun setelah kerjasama ini berakhir. PIHAK KEDUA wajib menjaga kerahasiaan dan
lain-lain informasi yang menyangkut pelayanan pemulasaran jenazah PIHAK PERTAMA.
Oleh karena itu, PIHAK KEDUA dilarang membocorkan informasi tersebut kepada PIHAK
KETIGA atau kepada siapapun dengan cara apapun tanpa persetujuan tertulis dari pihak
pertama.
Pasal 10
Lain – Lain

Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam Surat Kesepakatan Kerjasama ini,
apabila diperlukan akan diatur sendiri dalam Addendum atau Amandemen.

Pasal 11
Penutup

Surat kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di RS Langit
Golden Medika pada hari Senin tanggal 24 bulan September tahun 2018 tersebut diatas
dalam rangkap Dua, dan bermaterai secukupnya sesuai ketentuan yang berlaku serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RSUD Prof DR. H.M Chatib Quzwain RS Langit Golden Medika
Kabupaten Sarolangun Sarolangun
Direktur Direktur

dr. Irwan Miswar, MKM dr. Mahyuddin Hasan Siregar

NIP.19700416 200003 1 003 NIKRS.05061992 201808 1 001