PT.

MITRA GARUDA NUSANTARA

Jl Raya Cepu-Randublatung Km 1 No 5, Cepu, Jawa

Tengah, 58311

(0296) 424669/(0296) 422482

Cepu, 23 September 2019

Chandra Ady Kusuma Nata

 PT PUPUK SRIWIDJAJA PALEMBANG

FORMULIR PENDAFTARAN
DEPARTEMEN
CALON REKANAN
PENGADAAN BARANG DAN JASA
4 LLP 011

1. - Nama Perusahaan : PT. MITRA GARUDA NUSANTARA

- Alamat : Jl Raya Cepu - Randublatung Km 1 No 5

- Kota / Kode Kota : Cepu, Jawa Tengah/58311

- Kualifikasi / Bid. Usaha : Menengah
- No. Telp : 0296 - 424669
- No. Fax / Telex : 0296 - 422482
- Alamat e-mail : mitragarudanusantara@gmail.com
- Keterangan / Group :-

2. - Nama Direktur Perusahaan : Chandra Ady Kusuma Nata

- Nama Contact Person : Chandra Ady Kusuma Nata
- No.HP Direktur / Contact Person : 08112173797
- Alamat : Jl Raya Cepu-Randublatung Km 1 No 5 Cepu, Jawa Tengah, 58311

- Tanggal Habis Masa TDP :-

3. PERSYARATAN CALON REKANAN

1. Surat Permohonan menjadi Rekanan V 12. Surat Referensi Bank V
2. Daftar Pertanyaan Komunikasi Masalah Lingk V 13. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) V
3. Formulir Pendaftaran Calon Rekanan V 14. Surat Keterangan Fiskal (SKF) V
4. Daftar Pertanyaan Mutu V 15. PKP (Pengusaha Kena Pajak) V
5. Akta Pendirian Perusahaan V 16. Pernyataan Pemilik Bukan PNS V
6. TDP (Tanda Daftar Perusahaan) V 17. Pernyataan Tidak Bermasalah dengan Hukum V
7. SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) V 18. Pengalaman Kerja Perusahaan V
8. SITU (Surat Izin Tempat Usaha) V 19. Surat Keagenan/Distributor Tunggal X
9. Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi V 20. Surat Izin Keagenan dari Depperindag X
10. Susunan Pengurus Perusahaan V 21. Surat Izin Pabrikan X
11. Neraca Perusahaan V

Catatan : Persyaratan pada point 3 dalam bentuk hardcopy dan yang masih berlaku

Data tersebut di atas telah kami isi Cepu , 23 September 2019

dengan sebenarnya.

Pimpinan PT. Mitra Garuda Nusantara Departemen Pengadaan Barang dan Jasa

MATERAI Rp. 6.000,-

…………………………………... Nama : ………………………………..

Chandra Ady Kusuma Nata Badge :

Entry Data Tanggal :

Paraf :

…………………………………... ..…....…… ....………………………...

Tanggal dikeluarkan : 08-05-2008 No. Terbitan : 1 No. Perbaikan : 3 Halaman : 1 dari 1

 4 LLP 012
(Khusus untuk rekanan pemasok bahan kimia)

PT. MITRA GARUDA NUSANTARA

Jl Raya Cepu-Randublatung Km 1 No 5, Cepu, Jawa Tengah,
(0296) 424669/(0296) 422482

Cepu, 23 September 2019

Chandra Ady Kusuma Nata