PT.

KAPUAS PRIMA CITRA

Office
Jl. Gardu Induk PLN No. 5 Margomulyo
Kel. Tandes, Kec. Tandes
Surabaya 60187 - Indonesia
Telp : (62 –31) 2977777 (Hunting)
Fax : (62 –31) 7484546
E-mail : kp.citra@gmail.com
Site Office
Jl. CPO Kalap / KPC RT. 18
Kel. Kumai Hulu, Kec. Kumai
Pangkalan Bun - Indonesia
Fax : ( 62-532 ) 28311

PRAKUALIFIKASI
UMUM
CSMS
(Contractor Safety Management System)

PT. KAPUAS PRIMA CITRA

[Date]

1
 PT. KAPUAS PRIMA CITRA
Office Site Office
Jl. Gardu Induk PLN No. 5 Margomulyo Jl. CPO Kalap / KPC RT. 18
Kel. Tandes, Kec. Tandes Kel. Kumai Hulu, Kec. Kumai
Surabaya 60187 - Indonesia Pangkalan Bun - Indonesia
Telp : (62 –31) 2977777 (Hunting) Fax : ( 62-532 ) 28311
Fax : (62 –31) 7484546
E-mail : kp.citra@gmail.com

PRAKUALIFIKASI

1.1 PROFIL KONTRAKTOR

1. Nama Perusahaan : ..........................................................................................

Alamat Pos : ..........................................................................................

No. Telepon/fax : ..........................................................................................

Email : ..........................................................................................

2. Anggota Direksi

No. JABATAN NAMA PENDIDIKAN MASA KERJA

TERAKHIR
1. Direktur Utama

2. Direktur...........

3. Direktur...........

4. Direktur...........

5. Bendahara

6. .......................

7. .......................

3. Riwayat Perusahaan

a. Berdiri Tahun : ....................................................................

b. Dibawah Manajemen skrg : Sejak Tahun ...............................................

[Date]

2
 PT. KAPUAS PRIMA CITRA
Office Site Office
Jl. Gardu Induk PLN No. 5 Margomulyo Jl. CPO Kalap / KPC RT. 18
Kel. Tandes, Kec. Tandes Kel. Kumai Hulu, Kec. Kumai
Surabaya 60187 - Indonesia Pangkalan Bun - Indonesia
Telp : (62 –31) 2977777 (Hunting) Fax : ( 62-532 ) 28311
Fax : (62 –31) 7484546
E-mail : kp.citra@gmail.com

c. Bentuk Usaha : Firma/CV/PT ..............................................

....................................................................

4. Detail Perusahaan

a. Nama Perusaan Induk : ...............................................................................

...............................................................................

Alamat Pos : ...............................................................................

: Kota.......................................................................

: Negara ..................................................................

Email / Telepon : ...............................................................................

b. Nama Anak Perusahaan : ....................................................................

....................................................................

Alamat Pos : ....................................................................

: Kota.............................................................

: Negara .......................................................

Email / Telepon : ....................................................................

c. Nama Perusahaan Prinsipal : ....................................................................

....................................................................

Alamat Pos : ....................................................................

: Kota.............................................................
[Date]

: Negara .......................................................

3
 PT. KAPUAS PRIMA CITRA
Office Site Office
Jl. Gardu Induk PLN No. 5 Margomulyo Jl. CPO Kalap / KPC RT. 18
Kel. Tandes, Kec. Tandes Kel. Kumai Hulu, Kec. Kumai
Surabaya 60187 - Indonesia Pangkalan Bun - Indonesia
Telp : (62 –31) 2977777 (Hunting) Fax : ( 62-532 ) 28311
Fax : (62 –31) 7484546
E-mail : kp.citra@gmail.com

Email / Telepon : ....................................................................

5. Asuransi Penanggung : PT..........................................................................

Alamat Pos : ...............................................................................

Telepon / Email : ...............................................................................

Jenis Jaminan : ...............................................................................

6. Apakah semua karyawan diasuransikan ? Ya / Tidak

Jika tidak, jelaskan alasannya ...........................................................................

............................................................................................................................

7. Riwayat Pekerjaan

No. Nama Perusahaan Jenis Pekerjaan Lama Pekerjaan Keterangan

(Owner) (Tahun Bulan)

8. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau

tuntutan pihak lain ? Ya / Tidak

Jika ya jelaskan .................................................................

............................................................................................................................
*Coret data yang tidak sesuai
[Date]

4
 PT. KAPUAS PRIMA CITRA
Office Site Office
Jl. Gardu Induk PLN No. 5 Margomulyo Jl. CPO Kalap / KPC RT. 18
Kel. Tandes, Kec. Tandes Kel. Kumai Hulu, Kec. Kumai
Surabaya 60187 - Indonesia Pangkalan Bun - Indonesia
Telp : (62 –31) 2977777 (Hunting) Fax : ( 62-532 ) 28311
Fax : (62 –31) 7484546
E-mail : kp.citra@gmail.com

DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI

No. Item Ya Tdk Keterangan

1 Komitmen Manajemen
a. Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai kebijakan K3LL?
b. Apakah kebijakan K3LL tsb sudah Jika ya, lampirkan
disosialisasikan & dipahami oleh program sosialisasi
seluruh pekerja ?
c. Apakah kebijakan K3LL tsb
ditanda tangani pimpinan tertinggi
?
d. Apakah Perusahaan Saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai organisasi K3LL ?
e. Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki program Inspeksi
Manajemen K3LL ?
2 Pembinaan
a. Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai program orientasi program tsb.
K3LL bagi karyawan baru?.
b. Apakah Perusahaan Saudara Jika ya, lampirkan
melakukan pemeriksaan buktinya
kesehatan terhadap calon
pekerja?
c. Apakah perusahaan Saudara Jika ya, lampirkan
melakukan pemeriksaan buktinya
kesehatan pekerja secara berkala
?
3 Prosedur
a. Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki prosedur pelatihan prosedur dan
pertolongan Pertama Pada program tsb
Kecelakaan (P3K) ?
b. Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai prosedur pelaporan prosedur tsb
insiden K3LL ?
c. Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai Standard Operating SOP tsb
Prosedur (SOP) semua
peralatan?.
d. Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai program gerakan program tsb
[Date]

hidup sehat ?

5
 PT. KAPUAS PRIMA CITRA
Office Site Office
Jl. Gardu Induk PLN No. 5 Margomulyo Jl. CPO Kalap / KPC RT. 18
Kel. Tandes, Kec. Tandes Kel. Kumai Hulu, Kec. Kumai
Surabaya 60187 - Indonesia Pangkalan Bun - Indonesia
Telp : (62 –31) 2977777 (Hunting) Fax : ( 62-532 ) 28311
Fax : (62 –31) 7484546
E-mail : kp.citra@gmail.com

e Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan

memiliki buku/referensi (standard, daftar lampiran
kumpulan aturan perundangan) buku standar tsb
tentang K3LL

No. Item Ya Tdk Keterangan

4 Peralatan
a. Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki alat pelindung diri (APD)? daftar APD
b. Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
selalu memberikan alat pelindung buktinya
diri pada setiap karyawan yang
akan melaksanakan pekerjaan?.
c. Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memberikan sanksi bagi buktinya
karyawan yang tidak
menggunakan alat pelindung diri?.

*Centang data yang sesuai

Date ,......................,...........

Hormat Kami,
[Date]

............................................