Lampiran Form 1

PT SINDORO SATRIAMAS CARGO

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMASANG DASHCAM

Yang bertanda tangan dibawah ini kami selaku pemohon baru izin penyelenggaraan
Angkutan Barang Umum :

Nama : Teguh Sugiharto

Jabatan dalam perusahaan : Direktur Utama

Nama Perusahaan : PT SINDORO SATRIAMAS CARGO

Alamat Perusahaan : Jl. Branjangan No.6-8, Old Town, Tj. Mas, Kec. Semarang Utara,
Kota Semarang, Jawa Tengah 50174

Nomor HP : 08112789012

Menyatakan kesanggupan untuk memasang / menempatkan alat pemantau unjuk kinerja

pengemudi yang dapat merekam kecepatan kendaraan dan perilaku pengemudi dalam
mengoperasikan kendaraan (Dashcam).

Demikian pernyataan yang kami buat untuk dapat dipertanggungjawabkan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 15 Maret 2023

Materai
10000

(Teguh Sugiharto)
 Lampiran Form 2

PT SINDORO SATRIAMAS CARGO

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

BERKALA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami selaku pemohon baru izin penyelenggaraan
Angkutan Barang Umum :

Nama : Teguh Sugiharto

Jabatan dalam perusahaan : Direktur Utama

Nama Perusahaan : PT SINDORO SATRIAMAS CARGO

Alamat Perusahaan : Jl. Branjangan No.6-8, Old Town, Tj. Mas, Kec. Semarang Utara,
Kota Semarang, Jawa Tengah 50174

Nomor HP : 08112789012

Menyatakan kesanggupan untuk melakukan pemeriksaan Kesehatan kepada seluruh

pegawai/pengemudi maksimal setiap 6 bulan sekali.

Demikian pernyataan yang kami buat untuk dapat dipertanggungjawabkan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 15 Maret 2023

Materai 10000

(Teguh Sugiharto)
 Lampiran Form 3

PT SINDORO SATRIAMAS CARGO

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN KLINIK KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami selaku pemohon baru izin penyelenggaraan
Angkutan Barang Umum :

Nama : Teguh Sugiharto

Jabatan dalam perusahaan : Direktur Utama

Nama Perusahaan : PT RODA BINTANG NUSANTARA

Alamat Perusahaan : Jl. Branjangan No.6, Old Town, Tj. Mas, Kec. Semarang Utara,
Kota Semarang, Jawa Tengah 50174

Nomor HP : 08112789012

Menyatakan bahwa perusahaan kami memiliki klinik kesehatan sendiri.

Demikian pernyataan yang kami buat untuk dapat dipertanggungjawabkan dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 15 Maret 2023

Materai 10000

(Teguh Sugiharto)