SURAT PERNYATAAN

PERTANGGUNG JAWABAN KENDARAAN GABUNGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AFRIZON BOESTAMI
Pekerjaan : Pimpinan PT. Sago Mitra Sejati
Alamat : Jorong Situjuah Gadang Nagari Situjuah Gadang,
Kecamatan Situjuah Limo Nagari, Kabupaten Limo Puluh Kota.

Sehubungan dengan permohonan Sdr. Tersebut di bawah ini :

Nama : DEFRIZAL
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Koto Tangah Batu Ampa, akabiluru

Tanggal 15 maret 2018, untuk menggabungkan kendaraan Sdr. Dengan data-data

sebagai berikut:

Tanda Nomor : B 7331 PDA

Jenis Kendaraan : Micro / Mini Bus
Merek/Type : Isuzu
No. Mesin : M062586
No. Rangka : MHCNKR55HEJ062586
Tahun : 2015

Bahwa satya sebagai Pimpinan Perusahaan PT. Sago Mitra Sejati bersedia menerima
kendaraan Saudara tersebut di atas untunk bergabung dengan Perusahaan saya, dan saya
bertanggung jawab sepenuhnya terhadapa kewajiban- kewajiban yang berkenaan dengan
kendaraaan tersebut di atas.

Apabila nanti saya tidak mematuhi kewajiban-kewajiban yang berkenaan dengan

kendaraan tersebut di atas, maka saya bersedia izin Trayek saya dicabut, sesuai dengan
peraturan Perundang-undang yang berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, supaya dapat
dipergunakan dimana perlu.

Situjuah Gadang, 15 maret 2018

Yang menyatakan
Perusahaan Angkutan Bis Pariwisata
PT. Sago Mitra Sejati

( AFRIZON BOESTAMI)

pimpinan

HEAD OFFICE :PT. SAGO MITRA SEJATI

(MENKUMHAM DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU-3509280.AH.01.11.TAHUN 2015)
ALAMAT : SITUJUAH GADANG KABUPATEN LIMA PULUH KOTA