FORMULIR PEMBATALAN PEMBELIAN UNIT

NO : ..............................................................

Bersama ini kami yang bertand tangan di bawah ini :

Nama : PT. CIOMAS ARIYA SAMUDERA

Alamat : Link. Tunjungputih no.27 Rt.02 Rw.02 Kel. Gedong dalem kec. Jombang – Cilegon

Dengan ini mengajukan pengembalian pembayaran unit, Sebagai berikut :

1. No surat pesanan : I 062 -AC 001036

2. Tgl, surat pesanan : 16 Januari 2019

3. Atas nama : PT. CIOMAS ARIYA SAMUDERA

4. Type kendaraan : FVZ 34 U HP

5. No Faktur / DO (jika Ada) : -

6. Tgl, faktur :-

7. Jumlah : 10 UNIT

8. Alasan pembatalan : Dikarenakan sudah menjadi costumer Dealer Isuzu Auto Cipta Karya

Cabang Tanggerang, Sehingga tidak dapat di proses oleh Astra Isuzu

Cab Cilegon.

Adapun pembayaran yang telah disetor ke PT. ASTRA INTERNATIONAL Tbk, sebesar Rp.25.000.000,-
( dua Puluh Lima Juta Rupiah ) Mohon dapat di transfer ke ;

Bank : BANK CENTRAL ASIA (BCA) KCU Cilegon

No Rekening : 5410382221

Atas Nama : PT. CIOMAS ARIYA SAMUDERA

Yang Mengajukan,

PT. CIOMAS ARIYA SAMUDERA Rois Suhartoni Marius Duan Yudayaja Heri Wasesa

Costumer Admin head Div Branch manager Kanwil

SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. SEHUDIN

Tempat Tanggal lahir : Serang, 12 desember 1971

No KTP : 3604011212710755

Alamat : lopang Gede Kel.Lopang kec. Serang Kota Serang - Banten

Sehubungan dengan Pengajuan pembelian 10 Unit FVZ34 U HP secara kredit, dan tidak dapat di
proses oleh Astra Isuzu Cabang Cilegon di karenankan sistem pemblokiran IAMI yang mana pembelian
unit isuzu pertama kali kami di Dealer Isuzu Auto Cipta Karya, Sehingga kami tidak dapat melakukan
pengajuan pembelian di Dealer Isuzu Lain nya.

Oleh karena itu Saya selaku Direktur Utama PT. CIOMAS ARIYA SAMUDERA dengan ini memohon
Uang Muka / Down Payment yang sudah masuk ke rek PT. Astra International Tbk-Isuzu, agar dapat di
kembalikan / di transfer ke :

Bank : BANK CENTRAL ASIA (BCA) KCU Cilegon

No Rekening : 5410382221

Atas Nama : PT. CIOMAS ARIYA SAMUDERA

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar nya, dan agar dapat di gunakan sebagaimana
mesti nya.

Cilegon, 8 Mei 2019

Yang menyatakan

H. Sehudn