SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPAS KEAGENAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SEPTIANUS

Jabatan : Direktur

Nama perusahaan : PT. Tissor Indonesia

Alamat Perusahaan : Kompleks Grogol Permai Jl. Raya Prof Dr Latumenten C No. 16

Kel. Jelambar Kec. Grogol Petamburan, Jakarta Barat – DKI Jakarta

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan di atas, menyatakan bersedia melepas
keagenan dan mengembalikan izin edar atas nama produk tersebut di bawah ini kepada
Kementerian Kesehatan RI cq. Direktorat Produksi dan Distribusi Alat Kesehatan apabila ada
pihak lain yang lebih berhak.
Nama Produk : VESKA Cloudbrush

Nama Pabrik Induk : Guangdong Marbon Daily & Chemical Ltd

Alamat Pabrik : No.172-192, Xiangang East Road, Simapu Town, Chaonan

District, Shantou City, Guangdong Province, China

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, 15 Maret 2023

SEPTIANUS
Direktur