Pertambangan, General Kontraktor dan Supplier

Kantor : Jalan Sunan Kalijaga No. 18 Kota Malang

Stockpile : Jalan Raya Pasirian Sebelah Timbangan Madurejo
Kecamatan Pasirian Kabupaten Lumajang
No. HP 0812-4235-8566

Nomor : 001/SP-K3/II/2020
Lamp : 1 (satu) berkas susunan P2K3
Perihal : Permohonan Pengesahan P2K3

Kepada Yth :
Kepala Dinas Tenaga Kerja Kota Malang
Perkantoran Terpadu Gedung B Lantai 3
Jl. Mayjen Sungkono Malang
Di -
Malang

Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan
ini kami mengajukan permohonan pengesahan / perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan;
yaitu :

1. Nama Perusahaan : PT. KHARISMA TAMBANG NUSANTARA

2. Jenis Usaha : Pertambangan, General Kontraktor dan Supplier
3. Alamat Perusahaan : Jalan Sunan Kalijaga No. 18, Kota Malang
4. No. Telp. / Fax : 0812-4235-8566
5. Jumlah Tenaga Kerja : Pria 25 Orang
Wanita 5 Orang
Jumlah 30 Orang

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan

yang berlaku dan dimohon dikukuhkan keanggotaannya.

Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Malang, 06 Pebruari 2020

PT. Kharisma Tambang Nusantara

materai 6000
ttd,stempel

H. S U G I O N O
Direktur Utama
 Pertambangan, General Kontraktor dan Supplier
Kantor : Jalan Sunan Kalijaga No. 18 Kota Malang
Stockpile : Jalan Raya Pasirian Sebelah Timbangan Madurejo
Kecamatan Pasirian Kabupaten Lumajang
No. HP 0812-4235-8566

Lampiran :

SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)

PT. KHARISMA TAMBANG NUSANTARA
JL. Sunan Kalijaga No. 18, Kota Malang

JABATAN JABATAN DALAM

NO NAMA
DALAM P2K3 PERUSAHAAN

1 Ketua H. Sugiono Direktur Utama

2 Wakil Ketua Novi Dwi Cahyono Manajer HR & GA

3 Sekretaris Tjiptono Kunto Hadi, Ir. Manajer Pengendalian & K3LMP

4 Wakil sekretaris Akmad Nur Kholis Manajer Project & Operasi

5 Anggota Mohamad Solikin Manajer Finance & Tax

6 Anggota Adim Herdiman Kepala Seksi Teknik

7 Anggota Dody Junaedi, ST Kepala Seksi Legal

8 Anggota Aji Sutikno Kepala Seksi Quality Control

9 Anggota Galih Yulianto Kepala Seksi Akuntansi & Pajak

 Pertambangan, General Kontraktor dan Supplier
Kantor : Jalan Sunan Kalijaga No. 18 Kota Malang
Stockpile : Jalan Raya Pasirian Sebelah Timbangan Madurejo
Kecamatan Pasirian Kabupaten Lumajang
No. HP 0812-4235-8566