KOP PERUSAHAAN

FORM P2K3

Nomor :
Lamp : 2 Hal
Perihal : Permohonan Pengesahan P2K3
Kepada Yth :
Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja
Jawa Timur
Di –
Surabaya

Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan
ini kami mengajukan permohonan pengesahan / perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan;
yaitu :

1. Nama Perusahaan : PT Karya Energi Indonesia

2. Jenis Usaha :……………………………………………………………………………....

3. Alamat Perusahaan : Jl Semarang 104A No 23, Surabaya

4. No. Telp. / Fax : 031-5458550/ 031-5453527

5. Jumlah Tenaga Kerja : Pria ……………………….. Orang

Wanita ……………………. Orang
Jumlah ……………………. Orang

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku dan dimohon dikukuhkan keanggotaannya.

Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Surabaya,18 Desember 2019

PT. Karya Energi Indonesia

Hendrianto
Direktur

*Melampirkan:
1. Susunan Pengurus P2K3
2. Sertifikat Ahli K3 Umum Bagi Sekertaris P2K3
Lampiran :

SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)

PT. Karya Energi Indonesia
Jl Semarang 104A No 23, Surabaya

JABATAN JABATAN DALAM

NO NAMA
DALAM PERUSAHAAN

1 Ketua Hendrianto Direktur

2 Sekretaris Krisma HSE Coordinator

3 Wakil sekretaris Anton HSE Officer

4 Anggota Bobby Satff Gudang

5 Anggota Rico Staff Marketing

6 Anggota Angga Irawan Staff Operation

7 Anggota Wahyu Deni Staff Gudang

8 Anggota Indah Agustina Staff Operation

9 Anggota Eryn Wiedyaningsih Staff Accounting

10 Anggota Agus Setia Budi Staff Marketing

11 Anggota Tiara Christanty Staff Marketing

12 Anggota Novi Trisnawati Staff Deliver

13 Anggota Yusak Santoso Staff Marketing

14 Anggota Riris Staff Purchasing

15 Anggota Yongki Limarga Staff marketing

Surabaya, 18 Desember 2019

PT. Karya Energi Indonesia

Hendrianto
Direktur