PT.

ANDALAN KARYA MAJU

GENERAL CONTRACTOR & SUPPLIER

FORM 1.

Nomor : 003/E/AKM/V/2023
Lamp : 1 (Satu) Lembar Pangkalan Kerinci, 11 Mei 2023
Perihal : Permohonan Pengesahan P2K3

Kepada Yth :
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Riau
Jl. Pepaya No. 57-59 Jatirejo, Kec. Sukajadi
Di –
Pekanbaru

Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo. Peraturan
Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pengesahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu :

1. Nama Perusahaan : PT. ANDALAN KARYA MAJU

2. Jenis Usaha : Penyedia Tenaga Kerja Waktu Tertentu
3. Alamat Perusahaan : Jl. Arbes No. 157 Pangkalan Kerinci, Pelalawan - Riau
4. No. Telp. / Fax : 081-864-5757
HP : 085271249323
Email : andalankaryamaju@gmail.com
5. Jumlah Tenaga Kerja : Pria : 5 Orang
Wanita : 3 Orang
Jumlah : 8 Orang

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

PT. ANDALAN KARYA MAJU

RICKY PRANOMO CHAZMI

Direktur Utama

*Melampirkan:
1. Susunan Pengurus P2K3
2. SK / Sertifikat Ahli K3 dari Kemenaker RI bagi Sekertaris P2K3
3. Printout WLK Online

Jl.Arbes No.157 Pangkalan Kerinci, Pelalawan – Riau 28383

Telp. 0818-64-5757 Email : andalankaryamaju@gmail.com
 PT. ANDALAN KARYA MAJU
GENERAL CONTRACTOR & SUPPLIER

Lampiran :

SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)

PT. ANDALAN KARYA MAJU
Jl. Arbes No. 157 Pangkalan Kerinci, Pelalawan - Riau

JABATAN JABATAN
NO NAMA
DALAM DALAM
PERUSAHAAN

1 Ketua RICKY PRANOMO CHAZMI DIREKTUR UTAMA

2 Wakil Ketua FERRY MUSSANTO DIREKTUR OPS

3 Sekretaris REKA YULIA SAGITA MANAGER HSE

4 Wakil sekretaris

5 Anggota MAYA SRI YANTI MANAGER OPS

6 Anggota MIKI SANDRA SUPERVISOR

7 Anggota MUDAH DARMAJI FOREMAN
8 Anggota ELIZA PUTRI STAFF ADMIN
9 Anggota

10 Anggota

Dst

Pangkalan Kerinci, 11 Mei 2023

PT. ANDALAN KARYA MAJU

RICKY PRANOMO CHAZMI

Direktur Utama

Jl.Arbes No.157 Pangkalan Kerinci, Pelalawan – Riau 28383

Telp. 0818-64-5757 Email : andalankaryamaju@gmail.com