Medan, September 2019

No : 001/Inisial PT/DOC/P2K3/09-19
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi
Sumatra Utara

Hal : Permohonan Pengesahan Tim Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3)

Dengan Hormat,
Sesuai dengan program Manajemen PT. .......... pada tahun 2019, maka bersama ini kami mengajukan
permohonan kepada Bapak agar dapat melakukan Pengesahan terhadap Tim P2K3 yang kami ajukan
terlampir.
Adapun tujuan penerapan SMK3 yang sedang kami laksanakan di perusahaan adalah untuk memenuhi
ketentuan tentang Kewajiban penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)
sesuai persyaratan Peraturan Pemerintah No.50 Tahun 2012, dan Permenaker No. 04 Tahun 1987
tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3)
Demikian kiranya permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

( )
DIREKTUR
 FORMULIR PERMOHONAN PENGESAHAN P2K3

Medan, September 2019

Nomor : 001/Inisial PT/DOC/P2K3/09-19

Lampiran :-
Perihal : Pengesahan P2K3

Sehubungan dengan telah terbentuknya / terjadinya perubahan kepengurusan P2K3 diperusahaan kami :

1. Nama Perusahaan :
2. Jenis Usaha :
3. Alamat perusahaan :

4. No. Telp / Fax :

5. Jumlah Tenaga Kerja : Pria = Orang
Wanita = Orang
Jumlah = Orang
6. Susunan Kepengurusan sebagai berikut :
No Jabatan Nama Jabatan dalam Perusahaan
dalam P2K3
1. Ketua DIREKTUR
2. Sekretaris Sekretaris P2K3 (Ahli K3)
3. Anggota STAFF
4. Anggota STAFF
5. Anggota STAFF
6. Anggota STAFF
7. Anggota STAFF
8. Anggota STAFF
9. Anggota STAFF
10. Anggota STAFF

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat disahkan sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku dan mohon dapat dikukuhkan keanggotaannya.

Atas perhatian dan penyelesaiannya diucapkan terimakasih.

Pengurus Pimpinan Perusahaan

( )
DIREKTUR