PT.

TIARA ARTHA MANUNGGAL

Office : Jl. Dipatiukur No. 57 Bandung
Tlp / Fax : 022 - 2502681

Nomor : 003/HRM-TAM/III/2022
Lampiran :
Perihal : Pengajuan Pengesahan Pembentukan Panitia Pembinaan Keselamatan dan
Kesehatan (P2K3)

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Jawa Barat
Di Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, Peraturan Mentri
Tenaga Kerja Nomor 155/Men/1984 tentang penyempurnaan Keputusan Mentri Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Nomor Kep.125/Men/1982 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Dewan Keselamatan
dan Kesehatan Kerja Wilayah dan Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja, dan Peraturan
Mentri Tenaga Kerja Nomor: Per.04/Men/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan
Kerja serta Tata cara Penunjukan Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja, maka kami akan
membentuk Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) dengan data sebagai berikut :

1.DATA UMUM PERUSAHAAN

Nama Perusahaan : PT.TIARA ARTHA MANUNGGAL
Alamat Perusahaan : Jl. Dipati Ukur No. 57 Bandung
Jenis Usaha : Angkutan Bermotor Untuk Barang Umum
Jumlah Tenaga Kerja :
 Laki-Laki : 9 Orang
 Perempuan : 3 Orang

2.SUSUNAN PENGURUS P2K3

NO NAMA JABATAN P2K3 JABATAN PERUSAHAAN
1 SUWANDI KETUA DIREKTUR UTAMA
2 NURKHASAN WAKIL KETUA MANAGER
3 ARIS PUJIARTO WAKIL KETUA ASISTEN MANAGER
4 DIKDIK FERDIANSYAH SEKERTARIS AHLI K3 UMUM
5 DENAR EKO DARMAWAN ANGGOTA ASISTEN HRD & GA
6 DETI KURNIA ANGGOTA STAFF AKUNTING
7 RUKMINI MARLINA ANGGOTA ADMINISTRASI
8 DERI DEYANA ANGGOTA SUPERVISOR
9 WASPAN ANGGOTA MONTIR
10 SAFRUDIN ANGGOTA MONTIR
11 TOHARI ANGGOTA MONTIR
12 IRAWAN ANGGOTA MONTIR

Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Bandung 17 Maret 2022

Suwandi
Direktur Utama
 PT. TIARA ARTHA MANUNGGAL
Office : Jl. Dipatiukur No. 57 Bandung
Tlp / Fax : 022 - 2502681
Nomor : 004/HRM-TAM/III/2022
Lampiran :
Perihal : Permohonan Sertifikasi Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(SMK3)

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Jawa Barat
Di Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja Jo.Undang-Undang

Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan Jo. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012
tentang Penerapan SMK3 dengan ini kami mengajukan Sertifikasi Sistem Manajemen Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (SMK3) dengan data sebagai berikut :

Nama Perusahaan : PT.TIARA ARTHA MANUNGGAL

Alamat Perusahaan : Jl. Dipati Ukur No. 57 Bandung
Jenis Usaha : Angkutan Bermotor Untuk Barang Umum
Jumlah Tenaga Kerja :
 Laki-Laki : 9 Orang
 Perempuan : 3 Orang

Demikian Surat Permohonan ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Bandung 17 Maret 2022

Suwandi
Direktur Utama