CHECKLIST PERPANJANGAN KEAGENAN LPG 3 KG

A. NAMA PERUSAHAAN / AGEN LPG : PT. XXXXXXXX

B. KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI

1 Akta Pendirian Badan Usaha : No. 03 - Tgl 18 Oktober 2013
2 Pengesahan dari Depkum&HAM/Direktorat Koperasi : No. AHU-61xxx.AH.01.01.Tahun 2013
3 Akta Perubahan terakhir :
No. 03 - Tgl 18 April 2017
(jika ada)
4 Pengesahan dari Depkum&HAM/Direktorat Koperasi :
No. AHU-0054xxx.AH.01.11.Tahun 2017
(jika kolom no 3 ada)
5 Kontrak keagenan Terakhir : No. SPJ-1xxx/F13400/2016-S3
6 NPWP : No. 02.7xx.8xx.3-4xx.000
7 KTP Pemohon : N0. 32730420047xxxx1 An. Xxxxxxx
8 Daftar Pangkalan : Terlampir
9 Surat Referensi Bank (terbaru) : N0. Bdg/20.02/5xx/SKB/2019 (BNI)
10 SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) : Terlampir (Izin Usaha)
11 TDP ( Tanda Daftar Perusahaan)/NIB (Nomor Induk Izin Berusaha) : No. 912020358xxx (NIB)
12 HO (Izin gangguan ) Gudang : Terlampir (SPPL)
UKL-UPL/SPPL : No. 667xxxx-SPPL/BPLH - Tgl 16 September 2016
13 SKDP (Surat Keterangan Domisili Perusahaan) : No. 5xx/31/Skm/X/2013
SITU : No. -
14 Surat IMB (Izin Mendirikan Bangunan) : No. 6xx/39/163/DPMPTSP - 17 September 2017
15 TDG (Tanda Daftar Gudang) : No. -
16 Foto Copy Sertifikat Tanah Gudang dan Kantor/Sewa Menyewa : Terlampir
17 : Direktur : No. SKCK/YANMAS/4xx/III/2019/SAT INTELKAM
SKCK (Surat Keterangan Catatan Kepolisian) dari
Kepolisian setempat yang masih berlaku untuk Komisaris Utama : No. SKCK/YANMAS/4xx/III/2019/SAT INTELKAM
Direktur Utama/Direktur dan Komisaris Komisaris : No.
Utama/Komisaris SKCK/YANMAS/4xx/III/2019/SAT INTELKAM
18 Kontrak dengan Outlet/Pangkalan : Terlampir

Surat Pernyataan diatas kertas bermeterai yang

19 menyatakan bahwa Seluruh Dokumen yang disampaikan adalah dokumen : Terlampir
yang benar dan bukan dokumen yang mengandung informasi palsu atau
keteranganyan palsu

Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai yang menyatakan bahwa sumber

20 modal dan kegiatan yang dilakukan oleh Agen tidak terkait dan bebas dari : Terlampir
Tindak Pidana Pencucian Uang (TPPU)

Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai bahwa perusahaan memiliki

21 perizinan yang diperlukan dan bersedia memenuhi syarat kelengkapan : Terlampir
administrasi serta memastikan semua perizinan yang dibutuhkan terkait
dengan operasional keagenan LPG akan tetap berlaku selama perusahaan
melakukan kegiatan keagenan LPG

22 Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai yang menyatakan bahwa bebas dari : Terlampir
tindak pidana korupsi

23 Surat Pernyataan diatas kertas bermeterai yang : Terlampir

menyatakan kesanggupan membiayai seluruh
sarana dan fasilitas Agen Elpiji 3 kg

24 Surat penyataan bermaterai : sanggup untuk tidak menyuplai/ memasok LPG3 : Terlampir
Kg kepada pangkalan dari agen LPG yang lain.

25 Surat penyataan bermaterai : sanggup untuk mencari pangkalan atau : Terlampir

konsumen pada wilayah pemasarannya sesuai ketentuan Pertamina dan
Pemerintah Daerah (PEMDA) setempat.

Surat Pernyataan diatas kertas bermeterai yang

26 menyatakan kesanggupan untuk : Terlampir
mematuhi semua ketentuan dan perundang-
undangan dari Pertamina dan Pemda setempat

Surat Pernyataan dari Pemilik tanah bahwa tanah yang digunakan untuk
27 Kegiatan Usaha LPG tidak sedang dalam sengketa dan disaksikan serta : Terlampir
ditandatangani oleh 2 orang saksi Kepala Kelurahan dan Kepala Kecamatan
setempat
28 Pakta Integritas
: Terlampir
C. ALAMAT DAN WILAYAH OPERASI
1 Alamat Kantor
: JL. Xxxxx Kec. Xxxxx Kel. Xxxxx Kab. Xxxxx
Nomor Telepon : 022/085 ………
2 Alamat Gudang : JL. Xxxxx Kec. Xxxxx Kel. Xxxxx Kab. Xxxxx
Nomor Telepon : 022/085 ………
3 Wilayah Izin Operasi : Kabupaten Bandung/Kota Bandung dst
4 Alamat Email : pt.xxxxxx@gmail.com

D. SUSUNAN PENGURUS DAN KARYAWAN

1 Direktur Utama : xxxxx
2 Direktur : xxxxx
3 Komisaris Utama : xxxxx
4 Komisaris : xxxxx
5 Jumlah Karyawan : Supir:
18 org 5 orang
6 Jumlah Supir : : kernet : 5 org
7 Keikutsertaan BPJS : Ya

E. ARMADA KENDARAAN (apabila kolom dibawah kurang, dapat ditambah pada lembar tersendiri)
No. No Polisi Kendaraan Pemilik Warna Tahun Jenis Merk
1 :
2 :
3 :
4 :
5 :
6 :
7 :

F. FASILITAS
1 Luas Bangunan Kantor : 60 M²
Status Tanah : Milik Pribadi/Kontrak
2 Luas Bangunan Gudang : 45 M²
Status Tanah : Milik Pribadi/Kontrak
Ventilasi maksimal 30 cm di atas
permukaan lantai dan 40% dari : Sesuai Ketentuan

luas gudang
Lantai Gudang setinggi bak Truck : Sesuai Ketentuan
Gudang terbuat dari bahan yang :
Sesuai Ketentuan
tidak mudah terbakar
3 Luas Tanah Total : 300 M²

G. LAIN LAIN
1 Papan Nama Gudang : Sesuai Ketentuan
2 Jumlah Alat Pemadam Api Ringan : 14 Unit
Kantor : 2 Unit
Gudang : 2 Unit
Kendaraan : 10 Unit/kendaraan
3 Timbangan Digital : 2 Unit
(Kap 150 Kg)
Kantor : 1 Unit
Gudang : 1 Unit
Gas Detector yang terpasang
4 dengan baik : 1 Unit di Gudang
 5 Rambu-rambu peringatan :
"Dilarang Merokok" dan "Gas Ada
Mudah Terbakar"
Kantor : Ada Terpasang
Gudang : Ada Terpasang
Kendaraan : Ada Terpasang
6 Pakaian kerja yang mencantumkan
: Ada
Nama Agen, Logo Elpiji dan Nama Pekera
7 Kartu Tanda Pengenal Pekerja : Ada
8
Plastic wrap Dengan Identitas Nama Agen
dan Nomor Telepon yang jelas : Ada ; Warna Hijau
9 Rata-rata penjualan : 1xxxxx Tabung/ hari
10 Penebusan tabung ke Pertamina : 2xxxxx Tabung
11 Jumlah Alokasi (3 bulan terakhir) : 3xxxxx Tabung/ bulan

AGEN LPG 3 KG Pemeriksa,

PT. ..xxxxxxxx 1 Gas Domestic Region III
Sr. Sales Executive LPG VIII

(...........................................................) (................................................................)
Direktur Utama/Direktur/Ketua
2 Asst Sales Executive LPG VIII

(................................................................)