Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang MAMUJU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 181901010723P000097

*181901010723P000097*
FKTP : BAMBU(18190101)
Kabupaten / Kota :
KAB. MAMUJU(0340)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RUMAHSAKIT UMUM MAMUJU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HASNI Umur : 41 Tahun : 15-Mar-1982

No. Kartu BPJS : 0001266029741 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus with other
specified complications (E11.6),
Catatan :
Non-insulin-dependent diabetes mellitus without
complications (E11.9)

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 July 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Jul-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:00

dr. Astri Ayu Pertiwi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Oct-2023