BPJS Kesehatan Cab.

MAMUJU
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2305000021828

Provider : BAMBU
Bulan Pelayanan : May 2023

Pelayanan : RJTP

Total Data : 84

Total Tagihan : Rp. 6.680.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

181901010523P000071 MILASARI 02/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P000081 NENGSI 05/05/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P000086 ABD HAMID 02/05/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 FITRIANI SYAIR,dr Rp. 100.000

181901010523P000212 JUMRIATI R ABIDIN 08/05/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant DEWI RAMADHANI Rp. 105.000

181901010523P000324 RIKA PURNAMA SARI 11/05/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant DEWI RAMADHANI Rp. 105.000

181901010523P000460 NILAM PURNAMA PUTRI R 15/05/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant DEWI RAMADHANI Rp. 105.000

181901010523P000471 KIRANA 15/05/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000501 ADE IRMA 10/05/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000502 ADE IRMA 13/05/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000505 YANTI 10/05/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000507 YANTI 13/05/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000617 ALI AKBAR SYAM 15/05/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 FITRIANI SYAIR,dr Rp. 100.000

181901010523P000618 NASRAH 15/05/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 FITRIANI SYAIR,dr Rp. 100.000

181901010523P000852 RAMLIAH M 20/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan DEWI RAMADHANI Rp. 60.000

181901010523P000872 RAMHA 22/05/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P000876 NOVI AFRIYUNITA SARI 22/05/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant DEWI RAMADHANI Rp. 105.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

181901010523P000917 LIA 04/05/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000918 LIA 07/05/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000919 LIA 13/05/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000920 YANTI 19/05/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000921 ADE IRMA 19/05/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000922 KIRANA 18/05/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000923 MELISA 22/05/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000924 MELISA 19/05/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000927 NURHAEDA 20/05/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000929 KARMILAWATI 21/05/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000931 MAULIAH 22/05/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P000991 HASNI 24/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan DEWI RAMADHANI Rp. 60.000

181901010523P001032 KIRANA 24/05/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P001033 NURHAEDA 23/05/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P001034 KARMILAWATI 24/05/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P001035 MAULIAH 25/05/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P001175 UNENG 13/05/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P001176 UNENG 16/05/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P001177 UNENG 22/05/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P001178 RINAYANTI 26/05/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant DEWI RAMADHANI Rp. 105.000

181901010523P001272 NURUL SASANI 30/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan DEWI RAMADHANI Rp. 60.000

181901010523P001274 ANTI 30/05/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant DEWI RAMADHANI Rp. 105.000

181901010523P001301 MELISA 28/05/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P001302 NURHAEDA 29/05/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P001303 KARMILAWATI 30/05/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P001311 MAULIAH 31/05/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) DEWI RAMADHANI Rp. 40.000

181901010523P001312 MASITA 19/05/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. JUMRAWATI Rp. 100.000

181901010523P001313 M SAPRI HARMAWAN 05/05/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. JUMRAWATI Rp. 100.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

181901010523P001350 ST MARLINA 31/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan DEWI RAMADHANI Rp. 60.000

181901010523P001351 HERWINDA 31/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P001398 HASNUR 06/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan DEWI RAMADHANI Rp. 60.000

181901010523P001399 ARFAYANTI 27/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan DEWI RAMADHANI Rp. 60.000

181901010523P001400 MARTINA 06/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan DEWI RAMADHANI Rp. 60.000

181901010523P001401 DARMAWATI 13/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan DEWI RAMADHANI Rp. 60.000

181901010523P001402 I MA 08/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan DEWI RAMADHANI Rp. 60.000

181901010523P001404 ANDI NURUL RAMADANI 27/05/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant DEWI RAMADHANI Rp. 105.000

181901010523P001405 SUMIATI 17/05/2023 Pelayanan KB : Pemasangan Implant DEWI RAMADHANI Rp. 105.000

181901010523P001419 ERNAWATI 02/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P001420 NURMIAH 27/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P001421 ANA 15/05/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P001422 RAMLAH 15/05/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P001423 PITRI 04/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P001424 SALNABIA 06/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P001425 JUMARNI 15/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P001426 HARMIANTI 05/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P001427 UNENG 06/05/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P001428 JURIA 15/05/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P001429 MIRANTI 15/05/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P001430 RISKA YANTI 08/05/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P001431 MARIAMA 08/05/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P001432 FUTRI MAYAN SARI 13/05/2023 Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 140.000

181901010523P001434 IBRAN ANUGGERA 17/05/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. JUMRAWATI Rp. 100.000

181901010523P001435 RAMLI AR 19/05/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 100.000

181901010523P001436 SYAMSUL SAHRI 03/05/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 100.000

181901010523P001437 RONAL PARATAMA 13/05/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 100.000

181901010523P001438 NUR AIRA NABILA TANISHA 04/05/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. JUMRAWATI Rp. 100.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

181901010523P001463 LISNA 12/05/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) NURALIAH RAHMAN, A.Md.Keb Rp. 40.000

181901010523P001464 LISNA 15/05/2023 Pelayanan PNC 2 (Dua) NURALIAH RAHMAN, A.Md.Keb Rp. 40.000

181901010523P001465 LISNA 21/05/2023 Pelayanan PNC 3 (Tiga) NURALIAH RAHMAN, A.Md.Keb Rp. 40.000

181901010523P001467 DORCE 31/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan NURALIAH RAHMAN, A.Md.Keb Rp. 60.000

181901010523P001468 SINAR 08/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan NURALIAH RAHMAN, A.Md.Keb Rp. 60.000

181901010523P001469 RAJIA 27/05/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan NURALIAH RAHMAN, A.Md.Keb Rp. 60.000

181901010523P001470 SRI ROBIAWATI 04/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan NURALIAH RAHMAN, A.Md.Keb Rp. 60.000

181901010523P001471 HANA BULAN 22/05/2023 Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan NURALIAH RAHMAN, A.Md.Keb Rp. 60.000

181901010523P001472 JUSRIA 08/05/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan NURALIAH RAHMAN, A.Md.Keb Rp. 60.000

181901010523P001473 NUR ANITA SARI 05/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan NURALIAH RAHMAN, A.Md.Keb Rp. 60.000

181901010523P001474 NIRWANA 04/05/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) oleh Bidan NURALIAH RAHMAN, A.Md.Keb Rp. 60.000

181901010523P001475 NUR ASIA 06/05/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Astri Ayu Pertiwi Rp. 100.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 12/06/2023

Verifikator Pengaju Klaim