Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang KUPANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 240107011122P000454

*240107011122P000454*
FKTP : CAMPLONG(24010701)
Kabupaten / Kota :
KAB. KUPANG(0244)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RS BHAYANGKARA KUPANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TRESNA SUSANTY MANAFE Umur : 33 Tahun : 18-Jun-1989

No. Kartu BPJS : 0000203608135 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Other and unspecified ovarian cysts (N83.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 November 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 24-Nov-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 11:00 - 13:00, 16:00 - 18:00

MARIA KURNIATI ESTER PAYONG
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Feb-2023