PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
UJAN MAS
Jl. Lintas Curup-Kepahiang Kel. Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
email : puskesmas.ujanmas01@gmail.com, KEPAHIANG, (39370)

Ujan Mas, 21 Juli 2020

Nomor : 851/ /PKM-UM/2020 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kabupaten Kepahiang
An. Hadi Jalena, SKM Di-
Nip.19691206 198912 2 002 Kepahiang

Menindak lanjuti Surat Permohonan Cuti Tahunan An. Hadi Jalena, SKM
NIP.19691206 198912 2 002 Pangkat / Gol Penata TK.I / III D. Bidan Penyelia pada UPT
Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas Perihal Permohonan Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal
26 Juli – 16 agustus 2021
Untuk menindak lanjuti permohonan ini kami serahkan kepada bapak (permohonan
terlampir )
Demikianlah Permohonan Cuti Tahunan ini kami teruskan kepada Bapak,atas bantuan
Bapak diucapkan terima kasih.

KEPALA UPT
PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS

HADI JALENA, SKM

NIP 198912 06 198912 2 002
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada Yth,
An. Hadi Jalena, SKM KEPALA DINAS
NIP. 19691206 198912 2 002 KEEHATAN KAB.KEPAHIANG
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADI JALENA, SKM
NIP : 1969`120612 198912 2 002
Pangkat/Gol : penata TK.I / III D
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan selama 12(Dua Belas ) hari terhitung mulai
tanggal 02 Mei-15 Mei 2020 Selama menjalankan cuti saya berada di Desa Daspetah II Kec.Ujan
Mas
Demikianlah Permohonan Cuti Tahunan ini saya buat dengan sebenarnya,sebelumnya
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

HADI JALENA, SKM

NIP. 19691206 198912 2 002

Izin yang pernah diambil dalam tahun yang Catatan Atasan Langsung
bersangkutan
1.Cuti tahunan : Belum Yang berangkutan belum bisa mengambil
2.Izin karena alasan penting : Belum cuti di karenakan maih ada tuga yang haru
3.Izin alasan lain : Belum di selaikan dan berkenaan dengan maa
pendami yang melarang setiap AN untuk
mengambil Cuti tahunan atau cuti apapun
yang berhubungan dengan kedinasan atau
urusan pribadi,maka dari itu kami belum
menyetujui permohonan cuti yang di
ajukan dalam kata lain di TANGGUHKAN
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas rawat Inap Kepala Dinas Kesehatan
Ujan Mas Kabupaten Kepahiang

Hadi Jalena, SKM H. Tajri Fauzan, SKM., M. Si

NIP.196912061989122002 Pembina TK.I
NIP.19700127 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
UJAN MAS
Jl. Lintas Curup-Kepahiang Kel. Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
email : puskesmas.ujanmas01@gmail.com, KEPAHIANG, (39370)

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADI JALENA,SKM
NIP : 19691206 198912 2 002
Pangkat/Gol : Penata TK.I / III D
Jabatan : Bidan Penyelia ( Kepala Pukesmas)
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

Disebut Pihak ke- I ( Pertama )

Nama : Ns.Neti Pupitasari, S.Kep

NIP : 19860528 200804 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / III B
Jabatan : Perawat Mahir ( Plh.Kasubbag TU)
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

Disebut Pihak ke-II ( kedua )

Dengan ini pihak ke I ( satu ) memberikan pelimpahan tugas kepada pihak ke II ( Dua ) untuk
melaksanakan sementara tugas kedinasan sehari hari, selama pihak I ( satu ) menjalankan Cuti
Tahunan terhitung mulai tanggal 26 Juli -16 Agustus 2021.

Demikianlah surat pelimpahan tugas ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dapat dilaksanakan
sebaik-baiknya.

Ujan Mas, 21 Juli 2021

Pihak II ( kedua ) Pihak I ( Satu )
Yang menerima Pelimpahan Yang memberi Pelimpahan

N.Neti Puspitasari, S.Kep Hadi Jalena, SKM

NIP. 19860528 200804 2 002 Nip.19690612 198912 2 002

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab Kepahiang

H. Tajri Fauzan, SKM., M. Si

Pembina TK.I
NIP.19700127 198903 1 001
 SURAT KETERANGAN HAMIL
NO: /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Desmiati, SST menerangkan bahwa :

Nama : Julia Aryani, Amd.Keb

NIP : 19881007 201705 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur / II C
Jabatan : BidanPelaksana
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

Menurut Perkiraan kami umur kehamilan nama tersebut diatas berusia 36 minggu G2P1A0 dan
perkiraan melahirkan pada tanggal 03 Agustus 2020 oleh karena itu perlu diberikan hak cuti
melahirkan anak ke 1 ( Satu ) selaku Pegawai Negeri Sipil UPT Puskesmas Rawat Inap
Ujan Mas.

Ujan Mas, 30 Juli 2020

Mengetahui
Kepal UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas Bidan Yang Memeriksa

Hadi Jalena, SKM Desmiati, SST

Nip.198901206 198912 2 002 Nip.19821228 200904 2 002
 Ujan Mas,21 Juli 2021
Kepada
Yth, Kepala BKDPSDM
Kab.Kepahiang
Di
Kepahiang

FORMAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

DATA KEPEGAWAIAN
Nama Hadi Jalena, SKM NIP 19691206 198912 2 002
Jabatan Bidan Penyelia Masa Kerja 25 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja BLUD UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

2.Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
4.Cuti karena Alasan Penting 5.Cuti diluar Tanggungan Negara

ALASAN CUTI
Cuti Tahunan

LAMANYA CUTI
Selama 12 Hari Mulai Tanggal 26 Juli 2021 s.d 16 Agustus 2021

CATATAN CUTI***
07.Cuti Tahunan 8,Cuti Besar -
TAHUN 9.Sakit -
N-2 10.Cuti Melahirkan -
N-1 11.Cuti Karena Alasan Penting -
N Yang bersangkutan belum 12.Cuti diluar Tanggungan Negara -
pernah mengambil cuti di
tahun yang sama

ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp.
Desa dapetah II 0852-7544-3222 Hormat Saya,
Kec.Ujan
Hadi Jalena, SKM
Mas,Kab.Kepahiang NIP.19691206 198912 2 002

PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DI
SETUJUI****

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK
DISETUJUI****
Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Kepahiang

H.Tajri Fauzan,SKM., M. Si
Pembina TK.I/
NIP.197001271989031001
Catatan:
*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
***Di isi oleh Pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS
Mengajukan Cuti
**** Diberi tanda centang dengan alasannya
N = Cuti Tahun berjalan
N1= Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N2= Sisa Cuti 2 Tahun Sebelumnya
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJAN MAS
Jl. Raya Curup-Kepahiang Kel. Ujan Mas Atas Kec. Ujan
Mas

SURAT KETERANGAN KEHAMILAN

Nomor: 854/ /PKM-UM/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Ujan Mas dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Memang benar hamil : G P A

HPHT :
TP :
TB : Cm
Umur Kehamilan : Minggu

Demikian Surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujan Mas, 2018

Bidan yang menerangkan

Lily Komariah, Amd. Keb

NIP. 19680520 198803 2 002
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada Yth,
An. Hadi Jalena, SKM KEPALA DINAS
NIP. 19691206 198912 2 002 KEEHATAN KAB.KEPAHIANG
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HADI JALENA, SKM
NIP : 1969`120612 198912 2 002
Pangkat/Gol : penata TK.I / III D
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Rawat Inap Ujan Mas

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan selama 18( Delapan Belas ) hari terhitung mulai
tanggal 26 Juli s.d 16 Agustus 2021 Selama menjalankan cuti saya berada di Desa Daspetah II
Kec.Ujan Mas
Demikianlah Permohonan Cuti Tahunan ini saya buat dengan sebenarnya,sebelumnya
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

HADI JALENA, SKM

NIP. 19691206 198912 2 002

Izin yang pernah diambil dalam tahun yang Catatan Atasan Langsung
bersangkutan
1.Cuti tahunan : Belum Yang berangkutan belum pernah
2.Izin karena alasan penting : Belum mengambil cuti ebelumnya dalam tahun
3.Izin alasan lain : Belum yang sama,maka kami tidak keberatan dan
memberikan hak Cuti tahunan atau cuti
apapun yang berhubungan dengan
kedinasan atau urusan pribadi,maka dari
itu kami menyetujui permohonan cuti yang
di ajukan.
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas rawat Inap Kepala Dinas Kesehatan
Ujan Mas Kabupaten Kepahiang

Hadi Jalena, SKM H. Tajri Fauzan, SKM., M. Si

NIP.196912061989122002 Pembina TK.I
NIP.19700127 198903 1 001