Undangan KKR

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAJORAN 2
Jl. Magelang - Sapuran, Kwaderan, Kec. Kajoran 56163
Email :Kajoran2@gmail.com Telp. 08112951991
Kajoran, 12 September 2018
Nomor : / 21.18 /IX / 2018 Kepada Yth:

Lamp. : 1 (satu) lembar Kepala
Sekolah .................
Perihal : Undangan pelatihan KKR
di
..........................................
......
Dengan hormat ,
Bersama ini Kami beritahukan bahwa Puskesmas Kajoran 2 akan mengadakan pelatihan
Kader Kesehatan Remaja yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jumat / 15 Sepetember 2018
Jam : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Kajoran 2
Sehubungan dengan hal tersebut Kami memohon Bapak / Ibu untuk mengirimkan 1 (satu)
orang Guru UKS dan Peserta Didik. Adapun jumlah Peserta Didik yang dikirimkan terlampir.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Kajoran

Ka. Bag. Tata Usaha
(Anas Abdul Azis)

NIP. 19630410 198903 1 00
LAMPIRAN JUMLAH PESERTA PELATIHAN KADER KESEHATAN REMAJA
TANGGAL : 15 September 2018
NO NAMA Kls VII Kls VIII Kls IX JUMLAH

SEKOLAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAJORAN II
Jl. Magelang – Sapuran, Kuwaderan, Kajoran Telp. 0293 5508338
Kajoran, 22 Nopember
2012
Nomor : /21.17/IX/2012 Kepada :

Lamp. : Yth.
Bpk/Ibu…………………………..........
Perihal : Undangan di
……………………………………….......
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pencegahan & Penanggulangan
Gangguan Akibat Kurang Iodium (GAKY) di wilayah Puskesmas Kajoran II, kami
mengharap kehadiran Ibu beserta putranya, pada:
Hari/Tanggal : Rabu, 28 Nopember 2012

Jam : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Aula Puskesmas Kajoran II
Acara : - Pemeriksaan TSH
- Pemberian Paket Makanan Tambahan (PMT)
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
a.n Kepala Puskesmas
Kajoran II
Ka. Tata Usaha
( Marwoto Dwi
S)
NIP. 19690708
200212 1 004

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAJORAN II
Jl. Magelang - Sapuran, Kuwaderan, Kajoran Telp. 0293 5508338
Kuwaderan, 2 Juni 2012
Nomor : / 21.17 / VI / 2012 Kepada Yth

Lamp. : Ibu……………………..............
…………………………..
Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan penyuluhan kesehatan dan pemeriksaan fisik

bagi calon jamaah haji tahun 2012, kami mengharap kehadiran Bpk/Ibu pada:
Hari / Tanggal : Rabu, 6 Juni 2012
Jam : 08.00 WIB
Acara : - Penyuluhan kesehatan
- Pengarahan langkah-langkah pemeriksaan fisik
Demikian, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Ka. Puskesmas Kajoran II

(Dr. Sunaryo)
NIP. 19690708.200212 1 004
Nb. Mohon hadir tepat waktu

DINAS KESEHATAN
Jl. Magelang - Sapuran, Kuwaderan, Kajoran Telp. 0293 550 833 8
Nomor : / 16.17 / IX / 2011 Kepada Yth.

Lamp. : 1 (lembar) Bpk/Ibu Kepala
SD/MI…………………..
Perihal : Permohonan data TBABS di
............................................
...
Dengan hormat ,
Sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan rutin pemantauan status gizi

anak sekolah, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengirimkan data Berat
Badan, Tinggi Badan dan Tanggal Lahir siswa kelas I, seperti pada format terlampir.
Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Kajoran II
Ka. Bag. Tata Usaha
Marwoto Dwi S
NIP :
19641102.198603.1.001

DINAS KESEHATAN
Kuwaderan, 18 September
2012
Nomor : / 21.17 / IX / 2012 Kepada Yth.

Lamp. : Bpk. / Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Pemberitahuan Pemeriksaan Hb MTS Wuwuharjo
Anak Sekolah & UKGS di
Wuwuharjo
Dengan hormat ,
Dalam rangka Pemantauan Hb Anak Sekolah & UKGS, Kami bermaksud akan
melaksanakan
kegiatan tersebut pada :
Hari / Tanggal : Kamis / 20 September 2012

Jam : 08.30 WIB s/d selesai
Tempat : MTS Wuwuharjo
dengan ini kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk menyiapkan murid kelas VII (Laki-
laki
& Perempuan) untuk diperiksa kesehatan gigi serta murid perempuan sejumlah 50
anak
untuk diperiksa Hb.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih
Kepala Puskesmas Kajoran II

Kajoran II
Ka. Bag. Tata Usaha
Marwoto Dwi S
NIP :
19641102.198603.1.001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG

Kwaderan, 19 Oktober 2005
Nomor : / PKM KJR II / X / 2005 Kepada Yth.

Lamp. : Bpk. / Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Pemberitahuan Pemeriksaan MI Krumpakan
Garam Beryodium. di
Krumpakan
Dengan hormat ,
Dalam rangka pemantauan kualitas garam yang beredar di Wilayah Kecamatan

Kajoran, maka
dengan ini kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk menyaiapkan siswa kelas V dan VI
sejumlah
50 anak, dengan membawa contoh garam yang digunakan di rumah masing – masing
dan
mencantumkan merek serta nomer pendaftarannya garam tersebut.
H a r i / Tanggal :
Jam :
Tempat : MI Krumpakan
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih
Drg. Doni Azahari

NIP : 140 275 214
Nb. Apabila jumlah kelas V dan VI kurang dari 50 anak, mohon ditambah kelas III dan
IV
KABUPATEN MAGELANG
Jalan : Magelang _ Sapuran Kajoran telpon 082 293 0599
Kwaderan, 20 - Januari -
2003
Nomor : / PKM KJR II / I / 2003 Kepada Yth.

Lamp. : Bpk. / Ibu :
Perihal : Undangan Pertemuan Kader Posyandu
Di
Desa :
Dengan hormat ,
Dalam rangka Sosialisasi MP- ASI kami Mengharap kedatangan saudara Pada
H a r i / Tanggal : Senin , 20- Januari - 2003

Jam : 08 30 . 00 BBWI
Maka dengan ini kami mohon bantuannya untuk menyaiapkan siswa kelas V
sejumlah 30 siswa , jika siswanya kurang mohon ditambah dari siswa kelas IV,
dengan membawa contoh garam yamg digunakan di rumah masing – masing .
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya kami ucapkan terima
kasih
NB : Di mohon mencantumkan
Merek / produksi .garam tersebut.
Drg. Doni Azahari

NIP : 140 275 214
Kajoran, 28 Juni 2007
Nomor : 478/ PKM KJR II / VII / 2007 Kepada :

Lamp. : - Yth. Bpk/Ibu………………………….
……………………………..
Dengan hormat ,
Dalam rangka penyegaran pengetahuan dan keterampilan kader posyandu kami

bermaksud mengadakan Refreshing Kader Posyandu yang akan dilaksanakan pada :
H a r i / Tanggal : Rabu-Kamis/ 4-5 Juli 2007

Jam : 07.30 WIB s/d selesai
Tempat : Rumah Makan Sumber Rejeki
Untuk itu Kami mohon kehadiran Bapak / Ibu pada kegiatan tersebut. Demikian
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Drg. Doni Azahari

NIP : 140 364 313
Nb : Dimohon hadir tepat waktu

Jl. Magelang – Sapuran, Kuwaderan, Kajoran Telp. 082 293 0599
Kajoran, Januari 2006
Nomor : 018 / PKM KJR II / I / 2003 Kepada :

Lamp. : Yth. Kader Posyandu ……………….
………………………..
Dengan hormat ,
Bersama ini kami mengharap kehadiran Saudara pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 25 Januari 2003
Jam : 08.00 WIB
Acara : Revitalisasi Posyandu dan
Sosialisasi MP-ASI
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih .
Drg. Doni Azahari

NIP : 140 275 214
Nb : Harap hadir tepat waktu

Kepada :
Nomor : 005 / 225 / PKM KJR II /IX / 2004
Lamp. :- Yth. ……………….
………………………..
Dengan hormat ,
Bersama ini kami mengharap kehadiran Saudara pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 14 September 2004
Jam : 09.00 WIB
Acara : Rakor Dalam Rangka Pelaksanaan BIAS Tahun 2004
Drg. Doni Azahari

NIP : 140 275 214
Nb : Harap hadir tepat waktu

Kwaderan, 25 Juli 2006
Nomor : / PKM KJR II / VII / 2006 Kepada

Lamp. : Yth. Bpk/Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan
Pemeriksaan TB-ABS di
Dengan hormat ,
Sehubungan dengan diadakannnya pemeriksaan status gizi anak sekolah, kami

ber maksud untuk mengadakan pengukuran tinggi badan anak baru sekolah
(TB-ABS),
yang akan dilaksanakan pada :
H a r i / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Maka dengan ini kami mohon bantuannya untuk menyiapkan siswa kelas I dan
II.
Demikian untuk menjadikan periksa, atas bantuan dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Drg. Doni Azahari

NIP : 140 275 214
KABUPATEN MAGELANG
Jl. Magelang - Sapuran, Kuwaderan, Kajoran Telp. 082 293 0599
Kwaderan, 26 Agustus
2004
Nomor : / PKM KJR II / VIII / 2004 Kepada

Lamp. : Yth. Bpk/Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Palpasi Wuwuharjo
Kelenjar Gondok dan TB-ABS di Wuwuharjo
Dengan hormat ,
Sehubungan dengan diadakannnya palpasi kelenjar gondok dan pengukuran

tinggi badan anak baru sekolah (TB-ABS), yang akan dilaksanakan pada :
H a r i / Tanggal : 31 Agustus 2004

Jam : 09 . 00 BBWI
Tempat : SD Wuwuharjo
Maka dengan ini kami mohon bantuannya untuk menyiapkan siswa kelas I, IV,
V dan VI.
kasih
Drg. Doni Azahari

NIP : 140 275 214
DINAS KESEHATAN
Kajoran, 12 Mei 2012
Nomor : / 16.17 /V/ 2012 Kepada :

Lamp. : - Yth.
………………………..
Dengan hormat ,
Sehubungan dengan kegiatan pemantauan Screening Hipotyroid Kongenital pada Ibu

Hamil di wilayah Puskesmas Kajoran II, maka kami mengharap kehadiran Ibu pada:
Hari :
Tanggal :
Jam : 08.30 WIB
Acara : - Penyuluhan
- Pemeriksaan Hb & SHK
- Pemberian PMT (SUSU IBU HAMIL)
Mengetahui
II
Dr. SUNARYO
NIP. 19690708 200212 1
004
Nb : Harap hadir tepat waktu & membawa buku KIA

Jl. Magelang – Sapuran, Kuwaderan, Kajoran Telp. 02935508338
Kajoran, Januari 2006
Nomor : / PKM KJR II / I/ 2006 Kepada :

Lamp. : Yth. ….……………………….….
………………………..
Dengan hormat ,
Sehubungan dengan kegiatan pemantauan Status Gizi Ibu Hamil dan Program Pemberian
Makanan Tambahan (PMT) pada Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK), kami mengharap
kehadiran Ibu, pada :
Hari :
Tanggal :
Jam : 08.00-11.00 WIB
Tempat : Ruang KIA Puskesmas Kajoran II
Acara : Pemberian Makanan Tambahan (PMT)
An. Ka Puskesmas
Kajoran II
Petugas Gizi
Hidayati Nurrohmah
NIP : 500 111 230
Nb : Harap hadir tepat waktu & membawa buku KIA Ibu Hamil
KABUPATEN MAGELANG
Kwaderan, 30 Desember
2004
Nomor : / PKM KJR II / XII / 2004 Kepada Yth.

Lamp. : Ibu
Perihal : Pemberitahuan Pengambilan MP-ASI di
Dengan hormat ,
Sehubungan dengan dilaksanakannya pemberian Makanan Tambahan kepada

Balita Kurang Gizi Tahun 2005, dengan ini kami mohon kesediaan Ibu untuk
mengambil MP-ASI pada:
H a r i/Tanggal : Senin – Sabtu / 3 – 8 Januari 2005

Jam : 08.00 – 11.00 WIB
Tempat : Puskesmas Kajoran II
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya, kami ucapkan

terima kasih

.
Drg. Doni Azahari

NIP : 140 275 214
PAGUYUBAN KADER POSYANDU

Sekretariat : Puskesmas Kajoran II, Jl. Magelang – Sapuran Km 25, Kuwaderan, Kajoran Magelang
Telp. 0293 5508338, 085228004499, 085292632683, 085228386420
Kajoran, 15 Desember 2009
Nomor : 12/pgyb kdr/XII/2009 Kepada Yth.

Lamp. : Yth. Bpk/Ibu Koordinator Kader
Posyandu
Perihal : Undangan
Posyandu ...................................................
di
…………………………………..
Dengan hormat ,
Mengharap kehadiran Bapak / Ibu pada pertemuan yang Insyaallah akan dilaksanakan
besuk pada :
Hari / Tanggal : ....................., Desember 2009
Jam : 08.30 WIB
Acara : - Pertemuan Rutin Paguyuban Kader Posyandu
- Pembahasan Penggunaan Dana Bansos Operasional
Posyandu
Keterangan : - Membawa uang arisan Rp. 5.000
- Membawa uang meja Rp. 2.000

Ketua Paguyuban Sekretaris
(Ny. Nunung D.N) ( Ny. Nurhidayati )
Nb. Dimohon membawa SPJ Bansos & Laporan kegiatan Posyandu bln Nopember & Desember 2009
KABUPATEN MAGELANG
Kajoran, 21 Maret
2005
Nomor : 63/ PKM KJR II / III/ 2005 Kepada :

Lamp. : - Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Perihal : Surat pengantar a.n Hidayati Nurrohmah Kabupaten Magelang
Di.
MUNGKIDAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Kajoran II, dengan ini
mengusulkan pengangkatan Pegawai Negeri Sipil atas :
Nama : Hidayati Nurrohmah

NIP : 500 111 230
Pangkat/Golongan : CPNSD / II C
Dengan kelengkapan syarat – syarat sebagai berikut :

1. Foto kopi Ijazah sebagai pengangkatan calon PNS
2. Foto kopi SK Pengangkatan CPNS
3. Foto kopi Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
4. Foto kopi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
5. Foto kopi DP3
6. Asli hasil uji kesehatan dan foto kopinya
Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

II
Drg. Doni Azahari

NIP. 140 275 214
KABUPATEN MAGELANG
Kwaderan, 1 Agustus 2005
Nomor : 140/ PKM KJR II / VIII / 2005 Kepada Yth.

Lamp. : - Bpk / Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Pemeriksaan TB ABS SD Bambusari
Di Bambusari
Dengan hormat ,
Dalam rangka pemeriksaan Status Gizi pada Anak Baru Masuk Sekolah,
dengan ini akan dilaksanakan pengukuran berat badan dan tinggi badan anak
kelas I yang akan dilaksanakan pada :
H a r i / Tanggal : Sabtu, 7 Agustus 2005

Jam : 08.00 BBWI
Tempat : MI Bambusari
Maka dengan ini kami mohon bantuannya untuk menyiapkan siswa kelas I.
kasih
Drg. Doni Azahari

NIP : 140 275 214
KELOMPOK PEMINAT KESEHATAN IBU&ANAK (KPKIA)
DESA KUWADERAN, Kec. KAJORAN
Kuwaderan, 2006
Nomor : / KPKIA-KWD/ / 2006 Kepada Yth.
Lamp. : - Ibu……………………………………………….…
Perihal : Penyuluhan kesehatan Di
…………….……………………………………………
Dengan hormat ,
Sehubungan dengan adanya pertemuan rutin Kelompok Peminat Kesehatan Ibu&Anak
(KPKIA)
Desa Kuwaderan, dengan ini kami mohon kehadiran Ibu pada :
H a r i / Tanggal :
Jam : 09.00 BBWI
Tempat : Balai Desa Kuwaderan
Acara : Penyuluhan kesehatan pada ibu hamil dan ibu balita
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Ketua KPKIA
( Munifah )
KELOMPOK PEMINAT KESEHATAN IBU&ANAK (KPKIA)
DESA KUWADERAN, Kec. KAJORAN
Lesanpuro, Juli 2008
Nomor : / KPKIA/VII / 2008 Kepada Yth.
Lamp. : - Ibu……………………………………………….
Perihal : Penyuluhan kesehatan Di
…………………………………………………….
Dengan hormat ,
Sehubungan dengan adanya pertemuan rutin Kelompok Peminat Kesehatan Ibu&Anak
(KPKIA)
Desa Kuwaderan, dengan ini kami mohon kehadiran Ibu pada :
H a r i / Tanggal :
Jam : 09.00 BBWI
Tempat : Balai Desa Lesanpuro
Acara : Penyuluhan kesehatan pada ibu hamil dan ibu bayi-balita
Ketua KPKIA
( )
Jl.Magelang – Sapuran, Kuwaderan , Kajoran Telp.082 293 0599 .
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KAJORAN II

Nomor : 800 / 8 / 2005 / VI / 05
TENTANG
PEMBENTUKAN
TIM PENGOLAH DATA SISTEM KEWASPADAAN PANGAN DAN GIZI (SKPG)
DI PUSKESMAS KAJORAN II
No Nama NIP Jabatan Jabatan Dalam Tim

1 Drg. Doni Azahari 140 275 214 Kepala Puskesmas Ketua
2. Hidayati Nurrohmah 500 111 230 Petugas Gizi Sekretaris
3. Ir. A. Taufq 080 086 043 Mantri Tani Kec. Kajoran Anggota
Ditetapkan di: Kajoran

Pada Tanggal :
2005
II
Drg. Doni Azahari

NIP: 140 275 214

Jl.Magelang – Sapuran, Kuwaderan , Kajoran Telp.082 293 0599 .
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KAJORAN II

Nomor : 800 / 7 / 2005 / VI / 05
TENTANG
PEMBENTUKAN
TIM PENGOLAH DATA GANGGUAN AKIBAT KURANG YODIUM (GAKY)
DI PUSKESMAS KAJORAN II
No Nama NIP Jabatan Jabatan Dalam Tim

1 Dr. Sunaryo 140 275 214 Dokter Puskesmas Ketua
2. Hidayati Nurrohmah 500 111 230 Petugas Gizi Sekretaris
3. Drs. Pardi AS 070 011 250 Kesra Kec. Kajoran Anggota
Ditetapkan di: Kajoran
Pada Tanggal :
2005

II
Drg. Doni Azahari

NIP: 140 275 214

Kajoran, 21 Maret 2005
Nomor : / PKM KJR II /III/ 2005 Kepada :

Lamp. : - Yth. Ibu
………………………..
Dengan hormat ,
Sehubungan dengan kegiatan pengentasan kasus balita kurang gizi, kami mengharap
kehadiran Ibu beserta putranya dengan membawa KMS pada hari:
H a r I / tanggal : Kamis Kliwon / 29 Desember 2005
Jam : 08.00 WIB
Acara : Pemberian PMT
a.n. Kepala Puskesmas Kajoran II

Petugas Gizi
Hidayati Nurrohmah
NIP : 500 111 230
Kajoran, 21 Maret 2005
Nomor : / PKM KJR II /III/ 2005 Kepada :

Lamp. : - Yth. Ibu
………………………..
Dengan hormat ,
Jam : 08.00 WIB
Acara : Pemberian PMT
a.n. Kepala Puskesmas Kajoran II

Petugas Gizi
Hidayati Nurrohmah
NIP : 500 111 230

Jl. Magelang – Sapuran, Kuwaderan, Kajoran Telp.
02935508338
Kajoran, 26 Desember
2005
Kepada:
Nomor : / PKM KJR II /XII/ 2005 Yth. Ibu

Lamp. : -
…………..………………………………….
Dengan hormat ,

Jam : 08.30 WIB
Acara : Pemberian PMT & Pemeriksaan kesehatan
a.n. Kepala Puskesmas

Kajoran II
Petugas Gizi
Hidayati
Nurrohmah
NIP : 500 111 230
Nb. Dimohon hadir tepat waktu dan membawa uang Rp. 2.000 untuk pendaftaran di
loket
KELOMPOK POSYANDU LANSIA

DESA SAMBAK, Kec. KAJORAN
Sambak,
200
Nomor : / Lansia-Sbk/ / 200 Kepada Yth.
Lamp. : -
Ibu/Bpk………………………………………
Perihal : Posyandu Lansia Di
…………………………………………………….
Dengan hormat ,
Sehubungan dengan adanya kegiatan Posyandu Lansia Desa Sambak, dengan ini kami mohon
kehadiran Ibu/Bapak pada :
H a r i / Tanggal :
Jam : 09.30 BBWI
Tempat : Rumah Ibu Nunung Dhian Dsn. Krajan, Desa Sambak
Acara : Pemeriksaan kesehatan Lansia

Ketua Posyandu
( Ny. Nunung Dhian
N )
KELOMPOK POSYANDU LANSIA

DESA SAMBAK, Kec. KAJORAN
Sambak, .
200
Nomor : / Lansia-Sbk/ / 200 Kepada Yth.
Lamp. : -
Ibu/Bpk……………………………………………..
Perihal : Posyandu Lansia Di
……………………………………………………….
Dengan hormat ,
Sehubungan dengan adanya kegiatan Posyandu Lansia Desa Sambak, dengan ini kami mohon
kehadiran Ibu/Bapak pada :
H a r i / Tanggal :
Jam : 09.30 BBWI
Tempat : Rumah Ibu Nunung Dhian Dsn. Krajan, Desa Sambak
Acara : Pemeriksaan kesehatan Lansia
Ketua Posyandu
( Ny. Nunung Dhian N )

DINAS KESEHATAN
Kuwaderan, 31 Juli 2008
Nomor : / 16.17 / VII / 2008 Kepada Yth

Lamp. :
Ibu……………………..............
…………………………………
Dengan hormat ,
Mengharap kehadiran Ibu besuk pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 7 Agustus 2008
Jam : 08.30 WIB
Acara : - Pemeriksaan kadar Hb akhir pada Wanita Usia Subur
- Penjelasan pendataan Program Perbaikan Gizi
- Revitalisasi Posyandu Lansia
Kepala Puskesmas
Kajoran II
(Drg. Doni Azahari)

NIP. 140 275 214
Nb. Harap hadir tepat waktu dan jika ada halangan, mohon mewakilkan kader lainnya
02935508338
Kajoran, 18 Januari 2007
Kepada:
Nomor : / 16.17/ I / 2007 Yth. Bpk/Ibu

Lamp. : -
Perihal : Undangan pelatihan di
…………..
………………………………
Dengan hormat ,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Pelatihan Pengelolaan PMT Berbasis Lokal

Pada Bayi dan Balita Kurang Gizi dan Sosialisasi Crash Program Campak, maka dengan ini kami
mengharap kedatangan Bapak/Ibu pada :
Hari / tanggal : Sabtu, 27 Januari 2007
Mengetahui
Kepala
Puskesmas Kajoran II
Drg. Doni
Azahari
NIP : 140
275 214
Nb. - Dimohon hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan orang lain

02935508338
Kepada:
Nomor : / PKM KJR II /VI/ 2006 Yth. Bpk/Ibu

Lamp. : -
…………..
………………………………….
Dengan hormat ,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan refreshing kader kesehatan, maka dengan ini
kami mengharap kedatangan Bapak/Ibu pada :
H a r I / tanggal : Selasa, 27 Juni 2006
Adapun jadwal kegiatan tersebut adalah sebagai berikut :
Waktu Materi Pengampu

08.00 – 08.10 Pembukaan Drg. Doni A / Dr. Sunaryo
08.10 – 09.10 P2M Dr. Sunaryo, Arni M, Asri Y
09.10 – 09.55 Kesling Mumfaidah
09.55 – 10.55 Gizi Hidayati N
10.55 – 11.40 PKM I Nyoman S
11.40 – 12.00 Istirahat
12.00 - 13.00 KIA dan KB Endang S, Solicha
13.00 Penutup Drg. Doni Azahari / Dr. Sunaryo
Mengetahui
Drg. Doni
Azahari
NIP : 140
275 214
- Membawa alat tulis

02935508338
Kepada:

Lamp. : -
…………..
………………………………….
Dengan hormat ,
H a r I / tanggal : Kamis, 29 Juni 2006
08.00 – 08.10 Pembukaan Drg. Doni Azahari / Dr. Sunaryo
08.10 – 09.10 P2M Dr. Sunaryo,Arni M, Asri Y
10.55 – 11.40 PKM I Nyoman S
11.40 – 12.00 Istirahat
Mengetahui
Kepala
Drg. Doni
Azahari
NIP : 140
275 214

02935508338
Kepada:

Lamp. : -
…………..
………………………………….
Dengan hormat ,
H a r I / tanggal : Jumat, 30 Juni 2006

08.00 – 08.10 Pembukaan Drg. Doni Azahari / Dr. Sunaryo
08.10 – 09.10 P2M Dr. Sunaryo, Arni M, Asri Y
10.55 – 11.40 PKM I Nyoman S
11.40 – 12.00 Istirahat
Mengetahui
Drg. Doni
Azahari
NIP : 140
275 214
RENCANA KEGIATAN PELATIHAN KADER PUSKESMAS KAJORAN II
I. Tujuan : Meningkatkan pengetahuan kader tentang masalah kesehatan dalam rangka peningkatan
pemberdayaan
Masyarakat di bidang kesehatan
II. Waktu : 26,27, 29 dan 30 Juni 2006
III. Tempat : Aula Puskesmas Kajoran II
IV. Sumber dana : APBD I Tahun 2006 ( Rp. 9.674.850,00 )
IV. Peserta : 200 kader
V. Pelaksana : Petugas Puskesmas Kajoran II
VI. Materi&Pengampu : 1. KIA & KB : Endang S, Solicha,
2. Gizi : Hidayati N
3. P2M : Dr. Sunaryo, Arni M, Asri Y
4. Kesling : Mumfaidah
5. PKM : I Nyoman
6. Imunisasi : Estiningsih
VII. Susunan Panitia: 1. Ketua : Solicha
2. Sekertaris : Arni
3. Bendahara : Retno
4. Seksi : - Acara : Indah L, Eni S
- Konsumsi : Estiningsih, Basori
- Perlengkapan & Dokumentasi : Sumarlan, Heri, Eko
- Penerima Tamu : Retno, Asri Y, Suprih M
VIII. Rencana Anggaran :
1. Transport Kader : 200 org X Rp. 8.000 = Rp. 1.600.000,00
2. ATK : 200 org X Rp. 6.000 = Rp. 1.200.000,00
3. Snack & Makan = Rp. 2.095.000
- Kader : 200 org X Rp. 9.000 = Rp. 1.800.000,00
- Pengampu&Panitia : 4 hr x 10 org X Rp. 2.500 = Rp. 100.000,00
- Ptgs Puskesmas : 30 org X Rp. 6.500 = Rp. 195.000,00
4. Dokumentasi = Rp. 50.000,00
5. Foto copy = Rp. 50.000,00
6. Sewa Kursi = Rp. 50.000,00
---------------------
Rp. 5.045.000,00 (pinjam dari uang revipos)
IX. Rencana jadwal kegiatan
08.00 – 08.10 Pembukaan Drg. Doni A / Dr. Sunaryo
08.10 – 09.10 P2M Dr Sunaryo,Arni M, Asri Y
10.55 – 11.40 PKM & Imunisasi I Nyoman, Estiningsih
11.40 – 12.00 Istirahat
13.00 Penutup Drg Doni A / Dr. Sunaryo
LAPORAN KEUANGAN
KEGIATAN PELATIHAN KADER PUSKESMAS KAJORAN II
TAHUN 2006
Jumlah Anggaran per Kecamatan : Rp. 19.349.700

Potongan Dinas 5% : Rp. 967.485
Jumlah Pajak : Rp. 942.000
Jumlah dana yg diterima per Kecamatan : Rp. 17.440.215
Jumlah dana yg diterima per Puskesmas : Rp. 8.720.108
Dana yang digunakan telah digunakan selama pelatihan Rp. 5.180.300 yaitu untuk:
1. Transport kader : Rp. 1.600.000
2. Beli ATK(Tas, buku & bolpoint) : Rp. 1.200.000
3. Snack & Makan kader : Rp. 2.095 000
4. Foto copy materi : Rp. 124.100
5. Foto copy undangan : Rp. 20.000
6. Beli Amplop : Rp. 8.000
7. Beli kain spanduk,ongkos jahit&kertas dll : Rp. 103.500
8. Transport P Heri (mengantar undangan) : Rp. 10.000
9. Sewa Sound sistem : Rp. 20.000
-------------------
Rp. 5.180.300
Dana yang digunakan bersama PKM Kajoran I Rp. 96.500 yaitu untuk :
1. Materai 3000 sebanyak 12 buah & 6000 sebanyak 3 buah : Rp. 54.000
2. Film dan cuci cetak : Rp. 40.000
3. Kertas HVS 2 rim X Rp 27.000 : Rp. 54.000
4. Tinta 2 buah X Rp. 17.500 : Rp. 35.000
5. Penjilidan & foto copy : Rp. !0.000
----------------
Rp. 193.000 / 2 = Rp. 96.500
Setor untuk THR Puskesmas : Rp. 500.000

Pembayaran sisa transport peserta pelatihan Rp. 2.000X200 org: Rp. 400.000
Saldo sementara Rp 8.720.000 – 6.176.800 = Rp. 2.543.200

Rencana transport pengajar dan panitia = Rp. 2.220.000
Jadi saldo akhir = Rp. 323.200

DINAS KESEHATAN
02935508338
Kajoran, 19 Januari
2009
Kepada:
Nomor : /16.17/I/2009 Yth.
Bpk/Ibu ..................................
Lamp. : -
..................................
...........
Dengan hormat ,
Mengharap kehadiran Bapak / Ibu beserta putranya pada :
H a r i / tanggal : Rabu Wage / 25 Juni 2008

Jam : 08.30 WIB
Tempat : Balai Desa Pandanretno
Acara : Pemantauan Status Gizi Balita dan pemberian PMT
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Kajoran II
( Drg. Doni Azahari )

NIP. 140 275 214
Nb :
- Mohon hadir tepat waktu dan membawa KMS
- Bagi yang mempunyai kartu BLT/Askeskin, mohon dibawa pada saat acara
DINAS KESEHATAN
Kajoran, 25 Juli 2011
Nomor : /16.17/VII/2011 Kepada :

Lamp. : Yth.
Bpk/Ibu…………………………..........
………………………………………..
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan pemantauan Status Gizi & Kesehatan pada Balita
Gizi Buruk, kami mengharap kehadiran Ibu beserta puteranya, pada :
Hari/Tanggal : Kamis Pahing / 28 Juli 2011
Acara : - Pemeriksaan Kesehatan Anak
- Pemberian PMT
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Kajoran II
( Dr.
Sunaryo )
NIP. 19690708
200212 1 004
Nb : Mohon membawa KMS & undangan ini

Kartu identitas ini mohon diisi
-----------------------------------------------------------------------------
KARTU IDENTITAS PENERIMA PMT
Nama Anak :
Tgl Lahir :
Nama Orang Tua :
Alamat :
No Tgl Umur BB TB LK St Gizi (BB/U Tumbuh Kembang Tindakan

Periksa (bln) (kg) (cm) (cm) & BB/TB)
Simpan kartu ini dan harap dibawa pada saat pengambilan PMT


Lamp. : Yth.
Bpk/Ibu…………………………..........
………………………………………..
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan pemantauan Status Gizi Anak dan Program
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) selama 30 hari, kami mengharap kehadiran Ibu
beserta putranya, pada:
Hari/Tanggal : Kamis Pahing, 2 Agustus 2007

Acara : Pemberian Paket Makanan Tambahan (PMT)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Kajoran II
( Drg. Doni
Azahari )
NIP. 140 275
214
Nb : Mohon membawa KMS&Kartu Identitas Penerima PMT Bulan Juni 2007 beserta
undangan ini
POTONG
DISINI----------------------------------------------------------------------------------------
------
Nama Anak :
Tgl Lahir :
Nama Orang Tua :
Alamat :
No Tgl Umur BB TB LK St Gizi (BB/U Tindakan Keterangan

Simpan kartu ini dan harap dibawa setiap pengambilan PMT


Lamp. : Yth.
Bpk/Ibu…………………………..........
………………………………………..
Dengan hormat,
Hari/Tanggal : Jumat Pon, 3 Agustus 2007

Acara : Pemberian Ppaket Makanan Tambahan (PMT)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Kajoran II
( Drg. Doni
Azahari )
NIP. 140 275
214
Nb : Mohon membawa KMS&Kartu Identitas Penerima PMT Bulan Juni 2007 beserta
undangan ini
POTONG
DISINI----------------------------------------------------------------------------------------
------
Nama Anak :
Tgl Lahir :
Nama Orang Tua :
Alamat :

Simpan kartu ini dan harap dibawa setiap pengambilan PMT

DINAS KESEHATAN
Nomor : /21.17/VI/2012 Kepada :

Lamp. : Yth.
Bpk/Ibu…………………………..........
………………………………………..
Dengan hormat,
Hari/Tanggal :
Acara : Pemberian Paket Makanan Tambahan (PMT)
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Kajoran II
( Dr. SUNARYO
)
NIP. 19690708
200212 1 004
Nb : Mohon membawa KMS & undangan ini
POTONG
DISINI----------------------------------------------------------------------------------------
----
Nama Anak :
Tgl Lahir :
Nama Orang Tua :
Alamat :

DINAS KESEHATA KABUPATEN MAGELANG
Nomor : 596 / 16.17 / XI / 2007

Lamp. : -
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat
a.n Hidayati Nurrohmah
Kepada :
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Magelang
Di.
MUNGKIDAN
Sebagai pengantar guna kenaikan pangkat Sdri Hidayati Nurrohmah, bersama ini
disampaikan permohonan Kenaikan Pangkat Reguler. Sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan :
1. Foto kopi Ijazah terakhir
2. Foto kopi SK CPNS
3. Foto kopi SK PNS
4. Foto kopi Karpeg
5. Foto kopi DP3 Tahun 2005
Demikian usulan Kenaikan Pangkat untuk yang bersangkutan, agar menjadikan periksa.
Kajoran, 17 Nopember 2007

Kepala Puskesmas
Kajoran II
Drg. Doni Azahari

NIP. 140 275 214
DINAS KESEHATA KABUPATEN MAGELANG
Nomor : 596 / 16.17 / XI / 2007

Lamp. : -
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat
a.n Hidayati Nurrohmah
Kepada :
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten Magelang
Di.
MUNGKIDAN
Sebagai pengantar guna kenaikan pangkat Sdri Hidayati Nurrohmah, bersama ini
disampaikan permohonan Kenaikan Pangkat Reguler. Sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan :
1. Foto kopi Ijazah terakhir
2. Foto kopi SK CPNS
3. Foto kopi SK PNS
4. Foto kopi Karpeg
Demikian usulan Kenaikan Pangkat untuk yang bersangkutan, agar menjadikan periksa.
Kajoran, 17 Nopember 2007

Kepala Puskesmas
Kajoran II
Drg. Doni Azahari

NIP. 140 275 214
DINAS KESEHATAN
Nomor : 005/ /16.17/VI/2008 Kepada :

Lamp. : Yth. Bpk Kepala DEPAG Kec.
Kajoran
KAJORAN
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan pemberian bantuan dari PT Sido

Muncul kepada anak dengan Status Gizi Buruk dan Gizi Kurang yang akan diserahkan oleh
Bapak Jaksa Agung ( Bpk. HENDARMAN SUPANDJI ) maka dengan ini kami mengharap
kehadiran Bapak, pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 14 Juni 2008

Tempat : Puskesmas Kajoran II
Acara : Pemberian Paket Bantuan
Dari PT Sido Muncul
Mohon bantuannya untuk membaca doa.

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Kajoran II
( Drg. Doni
Azahari )
NIP. 140 275
214
SUSUNAN PANITIA
 PENERIM 2. DAELA DATA 2. ITA
A TAMU : NI S USWAT
1. NUR 3. BASORI UN C
RAHMA 4. HERY W  ADMINIST 3. ENDAN
WATI RASI : G SRI
2. SUPRIH 1. RETNO 4. ROCHI
MULYA SETYAN MI
NI  BAGIAN INGSIH AGUS
3. HIDAYA TRANSIT : 5. SITI
TI 1.ENDANG FARIDA
4. DEWI SULISTYO
CAHYA WATI
NI 2.
5. SUGIYA ESTININGS
TI IH
6. SULISTI 3. EMMA
YANI SUSANTI
 KONSUMS  PENGATU
I: R TAMU :
1. ARNI 1. dr.
MARST SUNAR
UTI YO
2. ASRI 2. SOLICH
YULIYA A
TI 3. INDAH
3. DIAN LESTARI
PUSPITA 4. FERRY
SARI ALI
4. MARFU
ATUN  PARKIR
5. MAHAR BAGIAN
SI BAWAH :
GUR
UH
 PERLENG PRAS
KAPAN:  PAEKIR
1. SLAMET BAGIAN
SURYO ATAS :
NO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAJORAN I
Nomor : 005/ /16.17/VII/2008 Kepada :

Lamp. : Yth.
Bpk/Ibu…………………………..........
………………………………………..
Dengan hormat,
Mengharap kehadiran Ibu beserta putra / putrinya, pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 19 Juli 2008

Acara : Pemberian Paket PMT
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Kajoran II
( Drg. Doni
Azahari )
NIP. 140 275
214
Nb :
- Mohon membawa KMS dan Surat Undangan ini
- Mengenakan pakaian rapi / pantas
- Mohon hadir tepat waktu

DINAS KESEHATAN
Kajoran, 16 April 2009
Nomor : 005/ /16.17/IV/2009 Kepada :

Lamp. : Yth. Bpk Kepala
Desa ...........................
..............................................
Dengan hormat,
1
Mengharap kehadiran Bapak pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 29 April 2009

Tempat : Balai Desa Bumiayu
Acara : Pelatihan Fasilitator Desa Siaga Tingkat Desa
Mohon mengikutsertakan Ketua Forum Kesehatan Desa (FKD) dan 1 (satu) orang
anggota FKD.
Mengetahui
II
( Drg. Doni Azahari )

NIP. 140 275 214
Nb. Pada saat pelatihan, mohon membawa surat tugas, dengan format terlampir
2
DINAS KESEHATAN

Lamp. : Ibu……………………..............
…………………………..
Dengan hormat ,
Sehubungan akan dilaksanakan pemeriksaan TSH pada ibu hamil, kami mengharap
kehadiran Ibu pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Senin, 2 Juli 2012
Jam : 08.00 WIB
Acara : - Pemberian PMT Ibu Hamil
- Pemeriksaan TSH khusus untuk Ibu Hamil di
BP GAKY Borobudur
( gratis dan diantar dg menggunakan ambulance
oleh Petugas Puskesmas)
Ka. Puskesmas Kajoran II
(Dr. Sunaryo)
NIP. 19690708.200212 1 004
Nb. Mohon hadir tepat waktu

3
DINAS KESEHATAN

Lamp. : Ibu…………………… ....
………………………… .
Dengan hormat ,
Mengharap kehadiran Ibu pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 24 Juni 2014
Acara : Pertemuan Gerakan Perempuan Wanita Sehat
Produktif (GPWSP) Wanita Usia Subur
di Wilayah Puskesmas Kajoran II
(Dr. Ma’sumah)
NIP. 196900304 200701 2 013
4
DINAS KESEHATAN

Lamp. :
Ibu……………………..............
…………………………………
Dengan hormat ,
Mengharap kehadiran Ibu pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Senin, 27 Juni 2011
Jam : 08.30 WIB
Acara : - Pemeriksaan kadar Hb pada Ibu Hamil
- Penyuluhan
- Pemberian PMT
Kepala Puskesmas
Kajoran II
(Dr. Sunaryo)
NIP. 19690708.200212 1
004

DINAS KESEHATAN
Nomor : / 21.17 / VI / 2012 Kepada Yth.

Lamp. : Bpk / Ibu……………………....
………………………….....
5
Dengan hormat ,
Sehubungan akan dilaksanakan pertemuan Forum Kesehatan Desa (FKD) se Wilayah

Puskesmas Kajoran II, maka kami mengharap kehadiran Bapak Kepala Desa dan Ketua
FKD pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada :

Jam : 08.30 WIB
Acara : - Sosialisasi Desa Siaga Aktif
- Evalusai kegiatan Desa Siaga
(Dr. Sunaryo)
NIP. 19690708.200212 1 004

DINAS KESEHATAN
Nomor : / 21.17 / VI / 2012 Kepada Yth.

Lamp. : Bpk / Ibu……………………....
………………………….....
6
Dengan hormat ,
Sehubungan akan dilaksanakan pertemuan Forum Kesehatan Desa (FKD) se Wilayah

Puskesmas Kajoran II, maka kami mengharap kehadirannya beserta 1 (satu) orang
Fasilitator Desa Siaga Tingkat Kecamatan pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada:
Jam : 08.30 WIB
Acara : - Sosialisasi Desa Siaga Aktif
- Evalusai kegiatan Desa Siaga
(Dr. Sunaryo)
NIP. 19690708.200212 1 004

DINAS KESEHATAN
Jl. Magelang –Sapuran, Kwaderan, Kajoran, telp 0293 5508338
Kajoran, 7 Mei-2012
Kepada
Nomor : 834/ / / Yth. Bupati Magelang
Sifat : ................................ u.p. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lampiran : I ( satu ) bendel di
Perihal : Permohonan Surat Izin Kota Mungkid
Penggunaan Gelar Akademik
Meneruskan Surat Permohonan Izin Penggunaan Gelar Akademik tanggal 5 Mei 2012 dari
PNSD :
NIP : 19780613 200312 2 008
Tempat & tanggal lahir : Magelang, 13 Juni 1978
Pangkat/Gol. Ruang , TMT. : Penata Muda / IIIA, 01 Oktober 2011
Formasi Jabatan : Nutrisionis
7
Pendidikan terakhir yang dijadikan
dasar penetapan pangkat terakhir : DIII Gizi
Unit Kerja / SKPD : Puskesmas Kajoran II
dan dengan mempertimbangkan kepangkatan, Keabsahan Ijazah dan ketentuan administrasi dalam
menempuh pendidikan serta penilaian atas kinerja PNSD yang bersangkutan, bersama ini dengan
hormat kami mohonkan perkenan Bapak Bupati guna menerbitkan Surat Izin Penggunaan Gelar bagi
PNSD sebagaimana tersebut diatas yang telah selesai menempuh pendidikan dan memiliki ijazah :
Jenjang pendidikan : SI
Jurusan / program studi/fakultas : Fakultas Kesehatan Masyarakat
Penyelenggara pendidikan : Universitas Diponegoro
Gelar Akademik : Sarjana Kesehatan Masyarakat (S.KM)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Foto kopi dilegalisasi ijazah dan transkrip nilai;
2. Foto kopi dilegalisasi Surat Keputusan Tugas Belajar / Surat Izin Belajar / Surat Keterangan
Belajar / Surat Keterangan Memiliki Ijazah* );
3. Foto kopi dilegalisasi DP.3 satu tahun terakhir;
4. Foto kopi dilegalisasi SK Pangkat terakhir.
Demikian untuk mendapatkan proses lebih lanjut.
Dr Sunaryo
Penata Tk I
NIP : 19690708 200212.1.004
Keterangan :
*) Pilih salah satu .

DINAS KESEHATAN
Jl. Magelang –Sapuran, Kwaderan, Kajoran, telp 0293 5508338
Kajoran, 7 Mei 2012
Kepada
Nomor : 834/ / / Yth. Bupati Magelang
Sifat : ................................ u.p. Kepala Badan KepegawaianDaerah
Lampiran : ............................... di
Meneruskan Surat Permohonan Izin Penggunaan Gelar Akademik tanggal

………………….................. dari PNSD :
8
NIP : 19780613 200312 2 008
Tempat & tanggal lahir : Magelang & 13 Juni 1978
Pangkat/Gol. Ruang , TMT. : Penata Muda / IIIA. 1 Oktober 2011
Unit Kerja / SKPD : UPT Puskesmas Kajoran II / Dinas Kesehatan Kab. Magelang
Penyelenggara pendidikan : Universitas Diponegoro Semarang

PIMPINAN SKPD
KABUPATEN MAGELANG
Dr Sunaryo
Penata Tk I
NIP : 19690708 200212.1.004
Keterangan :
Form : SIPGA-01
Kajoran, 7 Mei 2012
Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth. Kepala Dinas KesehatanPusk. Kajoran II
Penggunaan Gelar Akademik Kabupaten Magelang
di
Mungkidan
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19780613 200312 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III A
9
Jabatan : Nutrisionis
Unit Kerja / SKPD : Puskesmas Kajoran II, Dinas Kesehatan Kab, Magelang
Sehubungan saya telah selesai menempuh pendidikan dan memiliki ijazah pada :
Nomor Ijazah : NO. U 01140/KM
NO. F: 1486/FKM/2002/Ekst
Tanggal Ijazah : 3 Oktober 2002
Nilai rata-rata / IPK : 3,39
Gelar akademik : Sarjana Kesehatan Masyarakat (S.KM)
Bersama ini dengan hormat kami mohon penerbitan Surat Izin Penggunaan Gelar Akademik
untuk digunakan dalam administrasi kepegawaian saya.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto kopi dilegalisasi ijazah dan transkrip yang dipersyaratkan;
Belajar /Surat Keterangan Memiliki Ijazah *);
3. Foto kopi dilegalisasi DP3 satu tahun terakhir.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Hormat saya,
Hidayati Nurrohmah
Penata Muda
NIP. 19780613 200312 2 008
Keterangan :
Form : SIPGA-02

DINAS KESEHATAN
Jl. Mungkidan, Danurejo Telp./ fax ( 0293) 325660
MAGELANG
Magelang , ………………………………
Kepada
Nomor : 834/ / / Yth.Bupati Magelang
Sifat : ................................ u.p. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lampiran : 1 ( satu ) bendel di
10
Meneruskan Surat Permohonan Izin Penggunaan Gelar Akademik tanggal 5 Maret 2012 dari
PNSD :
NIP : 19780613 200312 2 008
Pangkat/Gol. Ruang , TMT. : Penata Muda / IIIA, 1 Oktober 2011
dasar penetapan pangkat terakhir : DIII
Unit Kerja / SKPD : Puskesmas Kajoran II Kab. Magelang

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MAGELANG
dr,Hendarto.M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP: 19580523 198511 1 001
Keterangan :
11
Form : SIPGA-04
CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN
SURAT IZIN PENGGUNAAN GELAR AKADEMIK
I. DATA DIRI PEMOHON IPGA

1. Nama lengkap Hidayati Nurrohmah
2. Tempat dan tanggal lahir Magelang, 13 Juni 1978
3. NIP 19780613 200312 2 008
4. Pangkat/Gol. Ruang Penata Muda / IIIA
5. Jabatan Nutrisionis
6. Pendidikan sesuai SK KP terakhir DIII
7. Unit Kerja/SKPD UPT Puskesmas Kajoran II
8. Alamat rumah Dsn. Sangen I, Ds. Sangen, Kec. Kajoran, Kab. Magelang
9. Nomor Telepon/HP 081 392 223 675
II. DATA PENDIDIKAN YANG DIMINTAKAN IPGA

1. Jenjang Pendidikan SI
2. Jurusan/Prodi Fakultas Kesehatan Masyarakat
3. Penyelenggara Pendidikan Universitas Diponegoro Semarang
4. Status Penyelenggara Pendidikan Negeri
5. Status Jurusan/Prodi Dasar Ijin Penyelenggaraan Pendidikan :
Kep. Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Depdikbud RI
NO. 220/DIKTI/Kep/1996 jo. No 82 DIKTI/Kep/2007
6. Alamat Penyelenggara Pendidikan Kampus UNDIP Semarang
Jl. Prof. H. Sudharto, SH. Tembalang Semarang KP. 51269
7. Nomor Ijazah NO. U 01140 / KM
NO. F: 1486/FKM/2002/Ekst
8. Tanggal Ijazah 3 Oktober 2002
9. Nilai rata-rata / IPK 3,39
10. Gelar Akademik Sarjana Kesehatan Masyarakat (S.KM)
III. KELENGKAPAN BERKAS PERSYARATAN

KODE CHECK
NO NAMA BERKAS PERSYARATAN KETERANGAN
FORMAT MS TMS
1 Surat Permohonan Izin Penggunan Gelar Akademik dari SIPGA-02
Pimpinan SKPD.
2 Surat Permohonan Izin Penggunan Gelar Akademik dari SIPGA-01
pemohon.
3 Foto kopi dilegalisasi ijazah dan transkrip yang -
dipersyaratkan.
4 Foto kopi dilegalisasi SKTB/SIB/SKB/SKMI*. -
5 Foto kopi dilegalisasi DP.3 1 (satu) tahun terakhir. -
6 Foto kopi dilegalisasi SK Pangkat terakhir. -
.................................., ...................................... ................................., ................................... Magelang, 7 Mei 2012

Verifikator, Korektor, Pejabat Pengelola Kepegawaian
SKPD
Nama Lengkap Nama Lengkap Joko Nuryanto

Pangkat Pangkat Pangkat
NIP. NIP. NIP.
Catatan
Kesimpulan *):
MS / TMS
*) Diisi Verifikator
12
Keterangan :
* Pilih salah satu.
13
DINAS KESEHATAN
Jl. Magelang-Sapuran, Kwaderan, Kajoran, Telp. 0293 5508338
Kajoran , 7 Mei 2012
Nomor : 800/ / 21.17/2012 Kepada

Lampiran: 1 Bendel Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengantar Penggunaan Gelar Kabupaten Magelang
A/N. Suprih Mulyani di Mungkidan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,Kami
Nama : dr Sunaryo
NIP : 19690708 200212.1.004
Pangkat.Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kajoran II
Memberi pengantar untuk penggunaan gelar, untuk saudara
Nama : Suprih Mulyani
NIP : 19700903 199302.2.001
Pangkat.Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan di Puskesmas Kajoran II
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya di sampaikan banyak terima kasih
Kepala
dr.Sunaryo
NIP : 19690708 200212.1.004
14

Undangan KKR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Undangan KKR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

Kajoran, 12 September 2018

Nomor : / 21.18 /IX / 2018 Kepada Yth:

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kajoran

(Anas Abdul Azis)

NO NAMA Kls VII Kls VIII Kls IX JUMLAH

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

Nomor : /21.17/IX/2012 Kepada :

Hari/Tanggal : Rabu, 28 Nopember 2012

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

Kuwaderan, 2 Juni 2012

Nomor : / 21.17 / VI / 2012 Kepada Yth

Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan penyuluhan kesehatan dan pemeriksaan fisik

Demikian, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Ka. Puskesmas Kajoran II

Nb. Mohon hadir tepat waktu

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

Kajoran, 24 September 2011

Nomor : / 16.17 / IX / 2011 Kepada Yth.

Sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan rutin pemantauan status gizi

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

Nomor : / 21.17 / IX / 2012 Kepada Yth.

Hari / Tanggal : Kamis / 20 September 2012

Kepala Puskesmas Kajoran II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG

Kwaderan, 19 Oktober 2005

Nomor : / PKM KJR II / X / 2005 Kepada Yth.

Dalam rangka pemantauan kualitas garam yang beredar di Wilayah Kecamatan

Kepala Puskesmas Kajoran II

Drg. Doni Azahari

Nomor : / PKM KJR II / I / 2003 Kepada Yth.

H a r i / Tanggal : Senin , 20- Januari - 2003

Kepala Puskesmas Kajoran II

Drg. Doni Azahari

Kajoran, 28 Juni 2007

Nomor : 478/ PKM KJR II / VII / 2007 Kepada :

Dalam rangka penyegaran pengetahuan dan keterampilan kader posyandu kami

H a r i / Tanggal : Rabu-Kamis/ 4-5 Juli 2007

Drg. Doni Azahari

Nb : Dimohon hadir tepat waktu

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG

Kajoran, Januari 2006

Nomor : 018 / PKM KJR II / I / 2003 Kepada :

Bersama ini kami mengharap kehadiran Saudara pada :

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih .

Kepala Puskesmas Kajoran II

Drg. Doni Azahari

Nb : Harap hadir tepat waktu

Kajoran, 9 September 2004

Bersama ini kami mengharap kehadiran Saudara pada :

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih .

Kepala Puskesmas Kajoran II

Drg. Doni Azahari

Nb : Harap hadir tepat waktu

Jl. Magelang - Sapuran, Kuwaderan, Kajoran Telp. 293 550 833 8

Kwaderan, 25 Juli 2006

Nomor : / PKM KJR II / VII / 2006 Kepada

Sehubungan dengan diadakannnya pemeriksaan status gizi anak sekolah, kami

Demikian untuk menjadikan periksa, atas bantuan dan kerjasamanya kami

Drg. Doni Azahari

Nomor : / PKM KJR II / VIII / 2004 Kepada