Pedoman Pelayanan Darah

KEMENTERIAN RISET, TEKHNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
U N I VE R S I T A S T A D U LA KO
R U M A H S A KI T U M U M T A D U LAKO Definisi NANDA-I:
No.Izin Operasional : 29/23.5.7/BP2T/V/2016
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk menjaga bersihan jalan napas.
Kampus Bumi Tadulako Tondo
JI. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611–422355 Fax: (0451) 422844,
Email: rsu.tadulako@gmail.com
Palu - Sulawesi Tengah kode pos 94118
ASUHAN
KEPERAWATAN
Nama: Tanggal Lahir : (L/P) No. Rekam Medis :
Hari/Tanggal : Diagnosa Medik :
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (Klasifikasi NOC) INTERVENSI KEPERAWATAN (Klasifikasi NIC)

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif Respiratory status : Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
berhubungan dengan: Respiratory status : Airway patency Berikan O2 ……l/mnt, metode………
Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia Aspiration Control Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………….. , Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Obstruksi jalan nafas : Pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya kriteria hasil : Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,tidak Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
adanya eksudat di alveolus,adanya benda asing di jalan nafas. ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas Berikan bronkodilator :
DS: dengan mudah, tidak ada pursed lips) - ………………………
Dispneu Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, - ……………………….
DO: irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada - ………………………
Penurunan suara nafas suara nafas abnormal) Monitor status hemodinamik
Orthopneu Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor penyebab. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Cyanosis Saturasi O2 dalam batas normal Berikan antibiotik :
Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Foto thoraks dalam batas normal. …………………….
Kesulitan berbicara …………………….
Batuk, tidak efektif atau tidak ada Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Produksi sputum Monitor respirasi dan status O2
Gelisah Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
Perubahan frekuensi dan irama nafas Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi
Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA
Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..
Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..
1
ASUHAN
KEPERAWATAN

KOMPONEN DIAGNOSA TUJUAN(Klasifikasi NOC) INTERVENSI KEPERAWATAN (Klasifikasi NIC)
Pola Nafas tidak efektif Respiratory status : Ventilation Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
berhubungan dengan : Respiratory status : Airway patency Pasang mayo bila perlu
Hiperventilasi Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Penurunan energi/kelelahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama............……….., pasien Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal menunjukkan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Kelelahan otot pernafasan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan criteria hasil: Berikan bronkodilator :
Hipoventilasi sindrom Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada -…………………..
Nyeri sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas …………………….
Kecemasan dengan mudah, tidak ada pursed lips) Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab
Disfungsi Neuromuskuler Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Obesitas nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas Monitor respirasi dan status O2
Injuri tulang belakang abnormal) Bersihkan mulut, hidung dan secret
Ditandai dengan : Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, Pertahankan jalan nafas yang paten
DS: pernafasan) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Dyspnea Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Nafas pendek Monitor vital sign
DO: Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi untuk memperbaiki pola nafas.
Penurunan pertukaran udara per menit Ajarkan bagaimana batuk efektif
Menggunakan otot pernafasan tambahan Monitor pola nafas
Orthopnea
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
Penurunan kapasitas vital
Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
2
No.Izin Operasional : 29/23.5.7/BP2T/V/2016 Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk menjaga bersihan jalan napas.
ASUHAN
KEPERAWATAN
Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan: Respiratory Status : Gas exchange Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ketidakseimbangan perfusi ventilasi Keseimbangan asam basa, elektrolit Pasang mayo bila perlu
perubahan membrane kapiler-alveolar Respiratory Status : ventilation
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Ditandai dengan : Vital Sign Status
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …....................,gangguan pertukaran Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sakit kepala ketika bangun pasien teratasi dengan kriteria hasil : Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Dyspnoe Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Berikan bronkodilator ;
Gangguan penglihatan Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan
DO: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis -………………….
Penurunan CO2 dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak Berikan pelembab udara
Takikardi ada pursed lips)
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Hiperkapnia Tanda tanda vital dalam rentang normal
Keletihan AGD dalam batas normal Monitor respirasi dan status O2
Iritabilitas Status neurologis dalam batas normal Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
Hypoxia retraksi otot supraclavicular dan intercostal
kebingungan
sianosis Monitor suara nafas, seperti dengkur
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, kussmaul, hiperventilasi, cheyne
Hipoksemia stokes,biot
hiperkarbia
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
AGD abnormal
pH arteri abnormal tambahan
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Monitor TTV, AGD, elektrolit dan status
mental
Observasi sianosis
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
3
ASUHAN
KEPERAWATAN

Kurang Pengetahuan berhubungan dengan : Knowledge : diseaseprocess Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
keterbatasan kognitif,interpretasi terhadap Knowledge : health Behavior Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
informasi yang salah,kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
mencari informasi, tidakmengetahui sumber-sumber menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
informasi. Pasien dan keluarga menyatakan dengan cara yang tepat
DS: pemahaman tentang penyakit, kondisi, Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Menyatakan secara verbaladanya masalah prognosis dan program pengobatan Identifikasi kemungkinan penyebab,dengan cara yang tepat
DO: Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
ketidakakuratanmengikuti instruksi, secara benar tepat
perilaku tidak sesuai Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan Sediakan bagi keluarga informasi
perawat/timkesehatan lainnya tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
4
ASUHAN
KEPERAWATAN
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO: Respiratory Status : Ventilation Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
Peningkatan tekanan dalam lambung Aspiration control Monitor status paru
elevasi tubuh bagian atas Swallowing Status Pelihara jalan nafas
penurunan tingkat kesadaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………….........., pasien Lakukan suction jika diperlukan
peningkatan residu lambung tidak mengalami Cek nasogastrik sebelum makan
menurunnya fungsi sfingter esofagus aspirasi dengan kriteria: Hindari makan kalau residu masih banyak
gangguan menelan Klien dapat bernafas dengan Potong makanan kecil kecil
NGT mudah, frekuensi pernafasan normal Haluskan obat sebelum pemberian
Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek Pasien mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampu Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Penurunan motilitas gastrointestinal melakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
5
ASUHAN
KEPERAWATAN

Hipertermia berhubungan dengan : NOC: NIC :
penyakit/ trauma Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
peningkatanmetabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…………….., pasien Monitor warna dan suhu kulit
aktivitas yang berlebih menunjukkan : Monitor tekanan darah, nadi dan RR
dehidrasi Suhu tubuh dalam batas normal dengan kriteria hasil: Monitor penurunan tingkat kesadaran
DO/DS: Suhu 36– 37 °C Monitor WBC, Hb, dan Hct
kenaikan suhu tubuh di atas rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor intake dan output
serangan atau konvulsi (kejang) Tidak ada perubahan warna kulit Berikan anti piretik:
kulit kemerahan dan tidak ada pusing, Kelola Antibiotik:………………………..
pertambahan Respirasi Rate Selimuti pasien
takikardi Berikan cairan intravena
Kulit teraba panas/ hangat Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)
6
ASUHAN
KEPERAWATAN

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan a. Nutritional status: Adequacy of nutrient Kaji adanya alergi makanan
dengan : b. Nutritional Status : food and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena c. Weight Control nutrisi yang dibutuhkan pasien
factor biologis, psikologis atau ekonomi ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
DS: selama………….......... nutrisi teratasi dengan indicator : mencegah konstipasi
Nyeri abdomen Albumin serum normal Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Muntah Pre albumin serum normal Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Kejang perut Hematokrit normal Monitor lingkungan selama makan
Rasa penuh tiba-tiba setelah makan Hemoglobin normal Monitor turgor kulit
DO: Total iron binding capacity Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
Diare Jumlah limfosit normal Monitor mual dan muntah
Rontok rambut yang berlebih Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Kurang nafsu makan Monitor intake nutrisi
Bising usus berlebih Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Konjungtiva pucat Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan
Denyut nadi lemah seperti NGT sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggiselama makan
Kelola pemberan anti emetic : ……………….
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
7
ASUHAN
KEPERAWATAN

Defisit Volume Cairan berhubungan dengan: Fluid balance Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat
Kehilangan volume cairan secara aktif Hydration Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi
Kegagalan mekanisme pengaturan Nutritional Status : Foodand Fluid Intake
adekuat,tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
Ditandai dengan ; Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…………….defisit
DS : volume cairan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Ht
Haus teratasi dengan criteria hasil: ,osmolalitas urin, albumin, total protein)
DO: Mempertahankan urine output sesuai denganusia dan BB, BJ
Monitor vital sign setiap 15 menit – 1 jam
Penurunan turgorkulit/lidah urinenormal,
Membran mukosa/kulitkering Tekanan darah, nadi,suhu tubuh dalam batasnormal Kolaborasi pemberian cairan IV
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, Monitor status nutrisi
volume/tekanan nadi membran mukosa lembab, tidak ada rasahaus yang berlebihan
Berikan cairan oral
Pengisian vena menurun Orientasi terhadapwaktu dan tempat baik
Perubahan status mental Jumlah dan irama pernapasan dalam Berikan penggantian nasogastrik sesuai output (50 – 100cc/jam)
Konsentrasi urine meningkat batas normal Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Temperatur tubuh meningkat Elektrolit, Hb, Ht dalam batas normal Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Kehilangan berat badan secara tiba-tiba pH urin dalam batas normal
Penurunan urine output Intake oral dan intravena adekuat Atur kemungkinan tranfusi
Ht meningkat Persiapan untuk tranfusi
Kelemahan Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
8
ASUHAN
KEPERAWATAN

Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan: Electrolit and acid base balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Mekanisme pengaturan melemah Fluid balance Pasang urin kateter jika diperlukan
Asupan cairan berlebihan Hydration Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Ht
Ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………………, kelebihan ,osmolalitas urin )
DO/DS : volume cairan teratasi dengan criteria : Monitor vital sign
Berat badan meningkat pada waktu yang Terbebas dari edema, efusi,anasarka Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
singkat Bunyi nafas bersih, tidak ada distensi vena leher, asites)
Asupan berlebihan dibanding output dyspneu/ortopneu Kaji lokasi dan luas edema
Distensi vena jugularis Terbebas dari distensi vena jugularis, Monitor masukan makanan /cairan
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara Memelihara tekanan vena sentral, Monitor status nutrisi
nafas abnormal (Rales atau crakles), pleural effusion tekanan kapiler paru,output jantung dan vital sign dalam batas normal Berikan diuretik sesuai instruksi
Oliguria, azotemia Terbebas dari kelelahan,kecemasan atau bingung Kolaborasi pemberian obat:
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan ....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari edema
9
ASUHAN
KEPERAWATAN

Risiko infeksi Immune Status Pertahankan teknik aseptik
Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection control Batasi pengunjung bila perlu
Prosedur Infasif Risk control
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…………….pasien tidak
lingkungan mengalami Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Malnutrisi infeksi dengan criteria hasil: Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Peningkatan paparan lingkungan patogen Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
Imonusupresi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,Leukopenia, Jumlah leukosit dalam batas normal kencing
penekanan respon inflamasi) Menunjukkan perilaku hidup sehat Tingkatkan intake nutrisi
Penyakit kronik Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
Berikan terapi antibiotik: …........................................................
Imunosupresi
Malnutrisi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Pertahanan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, Pertahankan teknik isolasi apabila diperlukan
gangguan peristaltik) Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pasien setiap 4 jam
10
ASUHAN
KEPERAWATAN

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan : Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Tirah Baring atau imobilisasi Toleransi aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Kelemahan menyeluruh Konservasi eneergi Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan gaya hidup yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……………….., pasien bertoleransi Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
dipertahankan. terhadap aktivitas dengan criteria hasil : Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
Ditandai dengan : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
DS: tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan
atau kelemahan. Keseimbangan aktivitas dan istirahat progran terapi yang
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan tepat.
saat beraktivitas. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
DO : Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan
Respon abnormal dari tekanan darah atau fisik, psikologi dan sosial
nadi terhadap aktifitas Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
Perubahan ECG : aritmia, iskemia untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, social & spiritual
11
ASUHAN
KEPERAWATAN

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Tissue Integrity : Skin and Mucous membraneus Pressure Management
Eksternal : Wound Healing : primer dan sekunder Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hipertermia atau hipotermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………………, kerusakan integritas Hindari kerutan pada tempat tidur
Substansi kimia kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Kelembaban Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat temperatur, hidrasi, pigmentasi) Monitor kulit akan adanya kemerahan
menimbulkan luka, tekanan, restraint) Tidak ada luka/lesi pada kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
Immobilitas fisik Perfusi jaringan baik Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Radiasi Menunjukkan pemahaman dalam Monitor status nutrisi pasien
Usia yang ekstrim proses perbaikan kulit dan mencegah Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Kelembaban kulit terjadinya cedera berulang Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Obat-obatan Mampu melindungi kulit dan Observasi luka : lokasi, dimensi,
Internal : Mempertahankan kelembaban kulit dan kedalaman luka, karakteristik,warna
Perubahan status metabolik perawatan alami cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus
Tonjolan tulang Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Defisit imunologi Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Berhubungan dengan perkembangan Cegah kontaminasi feses dan urin
Perubahan sensasi Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Perubahan status nutrisi (obesitas, kurus) Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
DO:
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
12
ASUHAN
KEPERAWATAN
Kecemasan berhubungan dengan : Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, krisis situasional, stress, perubahan status Koping kecemasan)
kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Gunakan pendekatan yang menenangkan
pengetahuan dan selama …………………, kecemasan klien teratasi dengan kriteria hasil:
hospitalisasi Klien mampu mengidentifikasi dan Nyatakan dengan jelas harapan
DO/DS: mengungkapkan gejala cemas. terhadap pelaku pasien
Insomnia Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Kontak mata kurang mengontol cemas
Kurang istirahat Vital sign dalam batas normal Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berfokus pada diri sendiri Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Iritabilitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Takut
Nyeri perut Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
Penurunan TD dan denyutnadi Dengarkan dengan penuh perhatian
Diare, mual, kelelahan Identifikasi tingkat kecemasan
Gangguan tidur
Gemetar Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Anoreksia, mulut kering Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Peningkatan TD, denyut nadi, RR Kelola pemberian obat anticemas:..................
Kesulitan bernafas
Bingung
Bloking dalam pembicaraan
Sulit berkonsentrasi
13
ASUHAN
KEPERAWATAN

Takut berhubungan dengan Anxiety control Fear control NIC:
efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, Setelah dilakukan tindakan keperawatan Coping Enhancement
komplikasi DM, ditandai dengan selama......................takut klien teratasi dengan criteria hasil : Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
DS : Memiliki informasi untuk mengurangi takut Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga
Peningkatan ketegangan, panik, penurunan Menggunakan tehnik relaksasi Sediakan re-inforcement positif ketika pasien melakukan perilaku
kepercayaan diri, cemas Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran untuk mengurangi takut
DO : Mengontrol respon takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan mis
kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, interprestasi
peningkatan Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa
kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, takutnya
perubahan tanda-tandavital Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
14
ASUHAN
KEPERAWATAN

Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load Cardiac Pumpeffectiveness Evaluasi adanya nyeri dada
dan afterload, kontraktilitas jantung. Circulation Status Catat adanya disritmia jantung
DO/DS: Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala
Aritmia, takikardia,bradikardia Tissue perfusion: perifer penurunan cardiac putput
Palpitasi, oedem Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor status pernafasan yang
Kelelahan selama…………………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria menandakan gagal jantung
Peningkatan/penurunan JVP hasil: Monitor balance cairan
Distensi vena jugularis Tanda Vital dalam rentang normal Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
Kulit dingin dan lembab (Tekanan darah, Nadi,respirasi) Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Penurunan denyut nadi perifer Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien
Oliguria, kaplari refill lambat Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites Monitor adanya dyspneu, fatigue, takipneu dan ortopneu
Nafas pendek/ sesak nafas Tidak ada penurunan kesadaran Anjurkan untuk menurunkan stress
Perubahan warna kulit AGD dalam batas normal Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Batuk, bunyi jantung S3/S4 Tidak ada distensi vena leher Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Kecemasan Warna kulit normal Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan daripemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
15
ASUHAN
KEPERAWATAN

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak Cardiac pump Effectiveness Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Circulation status Observasi perubahan ECG
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran Tissue Prefusion :cardiac, periferal
Auskultasi suara jantung dan paru
arteri dan vena, ditandai dengan : Vital Sign Statusl
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor irama dan jumlah denyut
Nyeri dada selama……………….., ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal jantung
Sesak nafas teratasi dengan criteria hasil:
Monitor angka PT, PTT dan AT
DO Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
AGD abnormal CVPdalam batas normal Monitor elektrolit (potassium dan
Aritmia Nadiperifer kuat dan simetris magnesium)
Bronko spasme Tidakada oedem perifer dan asites
Monitor status cairan
Kapilare refill > 3 dtk Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal
Retraksi dada Bunyi jantung abnormal tidak ada Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
Penggunaan otot-otot tambahan Nyeri dada tidak ada Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
Kelelahan yang ekstrim tidak ada Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB
Tidak ada ortostatik hipertensi
Jelaskan pembatasan intake kafein,sodium, kolesterol dan lemak
Kelola pemberian obat-obat:
analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,vasodilator dan diuretik.
Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)
16
ASUHAN
KEPERAWATAN

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb Circulation status Monitor TTV
oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena Tissue Prefusion : cerebral ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
DO Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
Gangguan status mental selama…………………, ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi Monitor level kebingungan dan orientasi
Perubahan perilaku dengan kriteria hasil: Monitor tonus otot pergerakan
Perubahan respon motorik Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan Monitor tekanan intrakranial dan respon neurologis
Perubahan reaksi pupil Tidak ada ortostatik hipertensi Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Kesulitan menelan Komunikasi jelas Monitor status cairan
Kelemahan atau paralisis ekstremitas Menunjukkan konsentrasi dan orientasi Pertahankan parameter hemodinamik
Abnormalitas bicara Pupil seimbang dan reaktif Tinggikan kepala 0-45̊ tergantung pada kondisi pasien dan order
Bebas dari aktivitas kejang medis
17

Pedoman Pelayanan Darah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Darah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN RISET, TEKHNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

Nama: Tanggal Lahir : (L/P) No. Rekam Medis :

Hari/Tanggal : Diagnosa Medik :

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (Klasifikasi NOC) INTERVENSI KEPERAWATAN (Klasifikasi NIC)

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Nama: Tanggal Lahir : (L/P) No. Rekam Medis :

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Nama: Tanggal Lahir : (L/P) No. Rekam Medis :

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Nama: Tanggal Lahir : (L/P) No. Rekam Medis :

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Nama: Tanggal Lahir : (L/P) No. Rekam Medis :

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Nama: Tanggal Lahir : (L/P) No. Rekam Medis :

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Nama: Tanggal Lahir : (L/P) No. Rekam Medis :

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Nama: Tanggal Lahir : (L/P) No. Rekam Medis :

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Nama: Tanggal Lahir : (L/P) No. Rekam Medis :

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Nama: Tanggal Lahir : (L/P) No. Rekam Medis :

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Nama: Tanggal Lahir : (L/P) No. Rekam Medis :

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Nama: Tanggal Lahir : (L/P) No. Rekam Medis :

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Nama: Tanggal Lahir : (L/P) No. Rekam Medis :

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Mengetahui Ketua Tim : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..

Nama: Tanggal Lahir : (L/P) No. Rekam Medis :

Ditetapkan Tanggal : …………………………………….. Pukul : ………………….WITA

Nama Perawat : …………………………………….. Tanda Tangan : ……………………………………..