Form. MR. 4 SURAT PERNYATAAN (INFORMED CONSENT) No.

MR :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat : : No. Telepon Pekerjaan : :

Setelah mendapatkan informasi yang jelas secara lisan dan tulisan, saya menyatakan setuju untuk menjalankan pengobatan dengan obat tradisional/herbal atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan. Kami tidak akan menuntut secara hokum apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dari metode pengobatan ini yang sedang dalam penelitian. Bekasi, Saksi-saksi Saksi 1

(..) Saksi 2

()

(...)

Form. MR. 5 SURAT PEMINTAAN PENGOBATAN DENGAN JAMU (REQUEST CONSENT) No. MR :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat : : No. Telepon Pekerjaan : :

Saya dengan kemauan sendiri tanpa paksaan dari siapapun meminta pengobatan jamu. Saya tidak akan menuntut secara hokum apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dari metode pengobatan ini. Bekasi, Saksi-saksi Saksi 1

(..) Saksi 2

()

(...)