Elemen Penilaian Standar 3

SELF ASESMEN PROGNAS TB Telusur Skor KETERANGAN

1. Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan R 1) Regulasi /Pedoman tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis 10 TL  1) SUDAH DI LAKSANAKAN
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit 2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan pelayanan penanggulangan tuberculosis dengan strategi DOTS 5 TS 2) SUDAH DILAKSANAKAN
dan ada rencana kegiatan penanggulangan ( TKRS) 0 TT NILAI: 10
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
perencanaan
rumah sakit. (R)

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam D Bukti rapat pimpinan RS dalam menyusun kegiatan pelayanan penanggulangan tuberkulosis termasuk menetapkan 10 TL  SUDAH DILAKSANAKAN
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme pelaporan nya: 5 TS NILAI 10
dalam program pelayanan tuberkulosis   0 TT
termasuk
pelaporannya. (D,W)

         
W  Direktur/Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Ketua/anggota Tim Tuberkulosis

3. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan D 1) Program PKRS tentang upaya penanggulangan tuberculosis 10 TL 1)  SUDAH DILAKSANAKAN
tentang tuberkulosis. (D,W)   2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis 5 TS 2) SUDAH DILAKSANAKAN
  3) Laporan pelaksanaan edukasi upaya penanggulangan tuberculosis (PKRS) 0 TT
    3)
 nilai 5
   Ketua/anggota DOTS TB
W  Ketua/staf PKRS
          KETERANGAN
4. Ada bukti pelaksanaan surveilans D 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 10 TL  1) Sudah dilaksanakan
tuberkulosis dan pelaporannya.   2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis 5 TS 2) Sudah dilaksanakan
(D,W)     0 TT  
   Ketua/anggota Tim DOTS TB  
W  IPCN  
 
 
 
 
 
           

5. Ada bukti pelaksanaan upaya D Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau obat pencegahan 10 TL  
pencegahan tuberkulosis melalui   meliputi : 5 - TT  
pemberian kekebalan dengan   1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat pencegahan 0  1) sudah dilaksanakan
vaksinasi atau obat pencegahan.   tuberkulosis Nilai 10
(D,W)      
   Ketua/anggota Tim DOTS TB  
   Kepala/staf unit Farmasi  
W  Kepala/staf unit pelayanan terkait  
 Pasien/keluarga  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Standar 3.1 KETERANGAN
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.
Elemen Penilaian Standar 3.1 Telusur Skor  
1. Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan R 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan uraian tugasnya 10 TL  1,2,dan 3 sudah dilaksanakan
program kerjanya. (R) 2) Pedoman kerjaTim DOTS 5 TS Nilai 10
3) Program Kerja Tim DOTS TB 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan dan D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis oleh 10 TL  sudah dilaksanakan
upaya penanggulangan tuberkulosis.   narasumber yang kompeten 5 TS Nilai 10
(D,W)     0 TT
   Ketua/anggota Tim DOTS TB
W  Kepala diklat

3. Ada bukti pelaksanaan program tim D Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS TB 10 TL SUDAH DILAKSANAKAN
DOTS. (D,W)     5 TS
  Ketua/anggota Tim DOTS TB 0 TT
W

4. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program pelayanan DOTS TB 10 TL SUDAH DILAKSANAKAN
monitoring dan evaluasi program     5 TS
penanggulangan tuberkulosis. (D,W)    Ketua/anggota Tim DOTS TB 0 TT
W  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan

5. Ada bukti pelaporan dan analisis yang D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan DOTS TB 10 TL SUDAH DILAKSANAKAN
meliputi a) sampai dengan f) di     5 TS  
maksud dan tujuan. (D,W)    Ketua/anggota Tim DOTS TB 0 TT  
W  Kepala unit pelayanan  
 
 
 
 
 
 
Standar 3.2 KETERANGAN
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang- undangan.
Elemen Penilaian Standar 3.2 Telusur Skor  
1. Tersedia ruang pelayanan rawat jalan O Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB 10 TL  sudah dilaksanakan
yang memenuhi pedoman     5 TS Nilai 10
pencegahan dan pengendalian infeksi    Ketua/anggota tim DOTS TB 0 TT
tuberkulosis. (O,W) W  Kepala/staf rawat jalan
 IPCN
2. Bila rumah sakit memberikan O Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease) 10 TL  sudah dilaksanakan
pelayanan rawat inap bagi pasien     5 TS Nilai 10
tuberkulosis paru dewasa maka    Ketua/anggota Tim DOTS TB 0 TT
rumah sakit harus memiliki ruang W  Kepala/stafrawat inap
rawat inap yang memenuhi  IPCN
pedoman pencegahan dan
pengendalian
infeksi tuberkulosis. (O,W)

3. Tersedia ruang pengambilan O Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB 10 TL  sudah dilaksanakan
spesimen sputum yang memenuhi     5 TS Nilai 10
pedoman pencegahan dan    Ketua/anggota Tim DOTS TB 0 TT
pengendalian infeksi tuberkulosis. W  Kepala/staf laboratorium
(O,W)  IPCN
4. Tersedia ruang laboratorarium O Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB 10 TL  
tuberkulosis yang memenuhi     5 TS  
pedoman pencegahan dan    Ketua/anggota tim DOTS TB 0 TT  
pengendalian infeksi tuberkulosis. W  Kepala/staf laboratorium  
(O,W)  IPCN  
 sudah dilaksanakan
Nilai 10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Standar 3.3 KETERANGAN
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis
sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian Standar 3.3 Telusur Skor  
1. Rumah sakit memiliki panduan R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL  sudah dilaksanakan
praktik klinis tuberkulosis. (R) -0 - TT Nilai 10

2. Ada bukti kepatuhan staf medis 10 TL Form sudah di buat, tetapi blm
terhadap panduan praktik klinis D Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis Lihat RM pasien 5 TS dijalankanNilai 10
tuberkulosis. (D,O,W)  Ketua/anggota tim DOTS TB (Clinical Patway) 0 TT
(clinical pathway) O  Komite/Tim PMKP
 Komite Medis
W  DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga

3. Terlaksana proses skrining pasien D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di bagian pendaftaran 10 TL  sudah dilaksanakan
tuberkulosis saat pendaftaran.   2) Bukti form skrining 5 TS Nilai 5
(D,O,W)     0 TT
  Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di bagian pendaftaran
O  
   Petugas pendaftaran/admisi
   Pasien/ keluarga
W

4. Ada bukti staf mematuhi O 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit pelayanan pasien 10 TL  
penggunaan alat pelindung diri   tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien) 5 TS  
(APD) saat kontak dengan pasien   2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, 0 TT  sudah dilaksanakan
atau specimen. (O,W)   Rawat Jalan, IGD, Radiologi, Laboratorium) Nilai 10
     
   PPA  
   Staf klinis  
W  
 
 
 
 
 
 
s         KETERANGAN

5. Ada bukti pengunjung mematuhi O 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan APD di unit pelayanan pasien 10 TL  sudah dilaksanakan
penggunaan alat pelindung diri   tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan) 5 TS Nilai 10
(APD) saat kontak dengan pasien.   2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit pelayanan pasien Tuberkulosis 0 TT
(O,W)   (Rawat Inap, Rawat Jalan)
   
   Pasien/Keluarga
   Pengunjung RS
W  Staf klinis